腹腔镜脾切除：前后入路(图文演示)LAPAROSCOPIC??SPLENECTOMY:??ANTERIOR??POSTERIOR??
APPROACHAuthorsEMTargaronaSolerAbstractThedescriptionofthel
aparoscopicsplenectomy:anteriorposteriorapproachcoversalla
spectsofthesurgicalprocedureusedforthemanagementofsever
alsplenicdisorders(benignandmalignanthematologicaldiseases
,splenictrauma,spleniccystsandsplenicarteryaneurysms.Oper
atingroomsetup,positionofpatientandequipment,instruments
usedarethoroughlydescribed.Thetechnicalkeystepsofthesu
rgicalprocedurearepresentedinastepbystepway:exploration
,exposure,dissection,ligature,mobilization,division,extract
ion.Consequently,thisoperatingtechniqueiswellstandardizedf
orthemanagementofthiscondition引言手术适用于治疗多种脾脏异常，包括良性和恶性血液疾病、脾脏
创伤、脾囊肿和脾动脉瘤。腹腔镜脾脏切除术（Laparoscopicsplenectomy，LS）对脾脏切除显示安全有利。类同于一
般的腹腔镜手术，对病患的主要好处是避免大的手术伤口。不过，脾脏是体内血管最丰富的器官，且其实质组织易碎。此外，它以多条韧带附着在其
他腹内器官或解剖构造，且在许多案例中，血液方面疾病常合并低血小板计数。于是，LS已经是一种要求须具备技术且需要相当的技巧。解剖?脾
脏?脾脏在免疫系统和调节红血球形成这两方面的功能都扮演重要角色，有趣的是，脾脏的这两种主要功能直到20世纪才被发现。脾脏是体内血管
最丰富的器官，且其实质组织易碎，脾脏切除术通常用于出血异常，所有的脾脏手术都会增加无法控制的出血风险。再者，它以多条韧带附着在其他
腹内器官或解剖构造，因此成功的手术需仰赖对脾脏和周边构造的充分了解。?型态学?位置?脾脏位于腹部左上象限。脾脏轴位置相当于左侧第1
0肋骨，此轴依照病患的体型而异，在肥胖和/或四肢短的病患，脾脏位置较高、较深，且在腹腔水平轴处。?横膈表面?横膈或后外表面是凸的，
且为腹膜所完整覆盖。?肾脏表面?肾脏或者下内表面是凹的，朝下和朝内处为腹膜所覆盖。上端或者后上表面是弯曲的，且位于第10肋间区域。
?胃表面??胃或者前内表面是凹的，朝向中间且包含脾门。?结肠表面??结肠或者前上表面（脾脏不规则锥形的底部）稍微凹的，朝向尾端、中
间且超威向前。?韧带?胰脾?脾脏仍然被韧带固定在左季肋部到邻近解剖构造。1.胰脾（Pancreaticosplenic）韧带附着在
脾门后缘到脾脏尾端，以及脾脏下方肾脏表面的脾血管。此腹膜皱折被称为脾系膜。长度从3到8cm，此韧带长度越长，脾脏切除越容易进行。
?胃脾?2.胃脾（Gastrosplenic）韧带附着在脾门前缘到胃大弯处，在脾脏胃表面处。包含短胃血管以及胃网膜动脉，这是脾动脉
分支。?膈脾?3.膈脾（Phrenicosplenic）韧带从横膈和左肾前方延伸到脾门上端，到脾脏的上横膈表面。?脾结肠?4.脾结
肠（Splenocolic）韧带附着在脾门底部到左横系膜结肠，到左脾弯，到脾脏的结肠表面。?膈结肠?5.膈结肠（Phrenicoc
olic）韧带是腹膜的三角皱折，附着在结肠左弯以及横膈，到脾脏下缘。.适应症适应症-特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic
thrombocytopenicpurpura，ITP）；-自体免疫溶血性贫血（autoimmunehemolyticane
mia）；-微球形红细胞增多症（microspherocytosis）；-良性肿瘤和囊肿；-AIDS相关血小板过低（thromb
ocytopenia）。相关禁忌症-恶性血液疾病；-中度脾肿大。绝对禁忌症-严重脾肿大；-门脉高压（portalhyperten
sion）。脾肿大脾脏肿大不代表绝对禁忌症。依照医师和手术团队的技巧和经验，腹腔镜可以用于严重脾肿大。显著的脾肿大腹腔镜用于脾肿大
是有争议的。依照医师和手术团队的技巧和经验，LS可以用于严重脾肿大。有些手术团队（例如EMTargarona）成功以腹腔镜进行脾
脏重量大于3000g的脾切除术。手术前血液方面的状况通常合并严重血液参数问题，病患准备需包括肺炎双球菌疫苗、血比容正常化以及增加血
小板计数，特别是ITP病患；可以在术前开始服用类固醇或者高免疫球蛋白（hyperimmuneglobulin）；不过，LS可以在
血小板大于50000时安全地进行；谨慎的监测包括这些病患的自我输血计划，以避免异体输血；AIDS或者淋巴瘤病患可以更自由地运用混
合血小板。手术室准备?病患?病患右侧卧，在腰部弯曲。衬垫放置在术野的对侧腰窝，有助于套管放置。?团队?外科医师面对病患，助手在病患
后面，医师和助手各自有其监视屏幕。?设备?1.手术台2.麻醉设备3.腹腔镜设备4.视频监控5.电灼6.器械桌放置套管?套管位置?套
管沿左肋缘下方的线性弯曲放置。创造腹膜腔积气是一个重要步骤，需要特殊的照顾，特别是脾脏肿大案例。一般来说，在肋缘和肚脐之间一半处插
入充气针。?A?光学套管在左肋缘下方前轴线插入。?B?第二个套管在左肋缘下方中轴线插入。这是一个操作套管，导入剪刀、钩、订书机和/
或夹子应用器。?C?第三个套管在锁骨中线插入，左肋缘下方数公分处。这是一个操作套管，导入无创伤抓取器。?D?第四个套管在左边第12
肋骨下方的肩胛中线插入。通常作为导入牵引器，但是也可用作操作套管。器械?光学器械?大多数术者使用有70°视野的0°或者30°腹腔镜
。有些术者使用有45°视野的腹腔镜。?手术器械?-无创伤抓取器；-超声波剥离器；-有电烧或无电烧的剪刀；-夹器；-直线吻合器。?牵
引?-可绕型牵引器；-扇型牵引器；-花生米大小的棉花。?其他?建议使用样本摘取袋。有时候这些袋子太小。不过，可以放置大的脾脏的袋子
需要15mm的套管。曝露?露出腹腔?图像内视镜设备可以让腹腔有完整曝露。在此步骤时必须确认移动脾脏和胰脏周围的可能沾黏。?相关病
理学?必须确认没有相关的或一般的病理学，以及没有出现副脾，在切除前可以看见。曝露?游离沾黏??脾脏通常被网膜沾黏或胃部遮蔽，且悬吊
结肠脾弯。网膜沾黏必须游离，以露出脾脏。?游离左脾弯?一旦看见脾脏前缘，透过后轴套管导入抓取器，且牵引脾脏到左前，使其可以看见胃脾
韧带。分割?原则??第一步骤是露出脾门前边。打开小腹膜囊继续剥离，藉由使用超声波剥离器可以比较容易做到此步骤，将短胃网膜血管切成片
段，之后则是电烧之后的胃脾血管。?胃网膜血管?以上升方向分开胃网膜血管（gastroepiploicvessels），以打开小腹
膜囊。?胃脾血管?下方?下胃脾血管的上升方向进一步打开小腹膜囊，且让胃牵引向右，露出胰脏尾端前方表面。露出此区域以确认可能的附属脾
脏，必须立即取出分析。?上方??牵引胃部朝向病患的右边，以继续往头端分开胃脾血管，脾脏往前和往病患左边牵引，拉紧短上胃脾血管。这些
血管在分割之前，先往上拉到脾脏外侧上方表面和胃食道裂隙左脚（crus）外面。结扎?辨识动脉?脾动脉位于胰脏上缘上方，一般不难辨识。
?游离动脉?打开后方腹膜以露出脾静脉和动脉，仅有动脉被剥离。?动脉结扎?之后夹住脾动脉但不分开，这可以减少脾脏的尺寸，因此减少脾脏
切割时的出血风险；有些术者建议进行结扎，特别是动脉直径大的时候。移动?移动???脾脏必须在其茎部移动。手术台右侧倾斜可以帮助露出脾
脏后方表面，可以使用牵引器将脾脏推向前右，以利用此倾斜的效果。分开脾肾附着物而完成移动。?脾肾附着物??脾肾韧带在头端分开朝向左脚
侧缘，分开此无血管平面，使得脾脏在中间出现，胰脏尾端在前方出现。?脾门?此时，从胰脏尾端延伸的门血管是唯一将脾脏维持在位置上的解剖
构造。分割?分割?前方和后方剥离之后，使用放置在胰脏尾端的内视订书机，从脾门底部往上分开游离的脾门。?标记?内视订书机必须维持与脾
脏接触，以避免伤及胰脏尾端。?限制??进行分割到左脚侧缘，一般需要2到3针钉书针。此手术步骤在脾脏肿大时可能是困难的，因为血管和尺
寸大小会影响移动脾脏的困难度。摘除?摘除位置?此手术步骤是非常重要的，因为是避免脾脏破裂的所需，脾脏破裂会导致腹腔污染；摘除袋必须
够结实，以免在摘除时扯破，且须够大以纳入整个器官。以一个塑料带进行摘除，不论是透过套管开口或者透过另一个适当的切口。因为目标是避免
袋子破裂而使得内含物漏到腹腔，不要犹豫地扩大切口，以让手术样本可以简单地移除。如果摘除是透过标准大小的套管切口进行，脾脏必须切碎，
这必须经过病理医师同意以破碎的手术样本进行分析时才可以。如果需要附属的切口，在左肋下区域、上耻骨区域（Pfannenstiel切口
）或者腹壁的另一部分进行。?导入袋?我们建议使用样本摘取袋，必须以一个15mm套管导入，这是此一手术区域可选用的最大的套管，也可
以在移除第一个套管之后，在开口直接插入。?摘除脾脏???理想的话，脾脏必须完整移除，与病理科医生协议下，进行摘取袋内的脾脏实质切碎
以减少切口大小，这适用于一些血液异常疾病（ITP、AIDS-ITP或者微球形红细胞增多症），和一些肿瘤，因为它可能获得够大的脾脏片
段来进行完整组织分析。?变化?一些恶性状况或肿瘤需要完整移除脾脏。当可以完整移除很大的脾脏时，可能很难将它们导入一个袋子。手术结束?腹膜清洗之后，必要时将引流管留在原位。关闭次级套管和其切口，之后再度经由摄影孔以腹腔镜检查腹膜腔。结论腹腔镜脾脏切除术现在是一种良好发展的手术，迅速成为一个黄金标准。腹腔镜脾脏切除术：前后路已被证明是一种安全的技术，即使脾脏重量大于3000g也可进行操作。医学视频、手术视频学习交流：（丁香叶网址http://www.dxye.com）原贴地址：http://www.dxye.com/thread-22481-1-1.html1 |
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