无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的治疗

引言 — 颈动脉粥样硬化最常累及的部位是近端颈内动脉(即起始部)及颈总动脉杈。颈动脉杈粥样斑块的进展会导致管腔狭窄，且常伴有溃疡。斑块进展过程中可出现栓塞、血栓形成或血流动力学影响，进而引发缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)。

本专题将总结对无症状性颅外颈动脉粥样硬化疾病的治疗。症状性颅外颈动脉粥样硬化疾病的治疗将单独讨论。 (参见“症状性颈动脉粥样硬化疾病的治疗”)

颈动脉闭塞性疾病的其他方面将在别处总结。 (参见“颈动脉粥样硬化症状的病理生理学”和“颈动脉狭窄的评估”和“颈动脉内膜切除术”和“颅内大动脉粥样硬化”)

问题范围 — 无症状性颈动脉粥样硬化疾病被定义为，在没有近期同侧颈动脉灌注区域缺血性脑卒中或TIA病史的个体中，存在的颅外颈内动脉粥样硬化性狭窄。

而症状性颈动脉疾病被定义为，显著颈动脉粥样硬化病变同侧的颈动脉灌注区域TIA或缺血性脑卒中引起的局灶性神经系统症状。虽然没有严格的时间界限，但如果颈动脉症状是在过去6个月内发生的，则认为动脉粥样硬化性颈动脉疾病是症状性的。因此，如果颈动脉症状是在很久之前发生的，则不被认为提示症状性颈动脉疾病。

颈动脉狭窄不会引起眩晕、头晕目眩或晕厥。因此，这些症状不应被认为提示症状性颈动脉疾病。

无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的患病率因研究人群和人口统计学特征而异，其中年龄是最为重要的影响因素。在一般人群中，无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的患病率较低。一篇针对4项人群研究共计23,000多例参与者的个体数据的meta分析显示，在年龄小于50岁的男性和女性中，无症状性颈动脉狭窄(≥50%管径)的估计患病率分别为0.2%和0[1]。而年龄大于等于80岁的男性和女性的估计患病率分别为7.5%和5.0%。 (参见“Screening for asymptomatic carotid artery stenosis”, section on ‘Prevalence’)

脑卒中和心血管事件的风险 — 颈动脉粥样硬化最严重的结局是缺血性脑卒中。无症状性颈动脉粥样硬化(狭窄≥50%)患者的同侧脑卒中估计风险为每年0.5%-1.0%[2-4]。无症状性颈动脉粥样硬化也是心肌梗死(myocardial infarction, MI)和血管性死亡风险增加的一种标志[4-6]。因此，无症状性颈动脉粥样硬化被视为心血管疾病等危症。 (参见“Overview of the risk equivalents and established risk factors for cardiovascular disease”, section on ‘Noncoronary atherosclerotic disease’)

仅仅因此，无症状性颈动脉粥样硬化患者就需要进行强化内科治疗。

对无症状性颈动脉疾病患者的自然病程研究发现，大多数颈动脉粥样硬化所致脑卒中都以TIA为先导，而颈动脉疾病所致非预期的脑卒中(即之前无TIA史)的发生率相对较低[7]。近70%的患者是因为发生过TIA而入选NASCET队列的；观察性数据提示，颅外颈动脉疾病所致的缺血性脑卒中患者中，50%-75%之前有TIA病史[8-10]。然而，这些数据可能存在选择性偏倚，这是由于NASCET和评估脑卒中前症状的大部分研究将很多致残性或致死性脑卒中排除在外，因为其无法获得患者的直接病史。

部分专家认为，该证据支持在无症状性患者中行保守疗法而非颈动脉血运重建[颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA)或颈动脉支架置入术(carotid artery stenting, CSA)][7,11]；先前无症状的患者发生TIA，也许可作为进一步CEA干预来预防致残性脑卒中的提示，而对仍然无症状的患者应避免手术风险。然而，多数在现代强化内科治疗出现之前进行的那些研究显示，无症状但血液动力学显著改变的颅外颈动脉狭窄患者的非预期性同侧脑卒中的年发生率约为1%-2%[12-15]，基于人口总数，该比率代表了较大的发生率[13]。该前瞻性研究支持在特定的无症状性患者中行更积极的治疗方法，即CEA。

治疗方法 — 无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的治疗存在争议。不同的专家提倡以下策略：

●使用他汀类药物、抗血小板药物、治疗高血压和糖尿病及健康生活方式改变进行强化内科治疗，而不是颈动脉血运重建。这种方法已获得了越来越多的证据支持：自从20世纪90年代及21世纪初期的里程碑性CEA试验确证了CEA优于当时的内科治疗，现代内科治疗已降低了无症状性颈动脉疾病患者的脑卒中风险。 (参见下文‘内科治疗’)

●对大多数病情稳定、无症状性颈动脉狭窄程度介于60%-99%的患者使用CEA来进行血运重建。这种方法基于上述里程碑性动脉内膜切除术试验的证据。 (参见下文‘颈动脉内膜切除术’)

●血运重建仅用于脑卒中风险特别高的无症状性颈动脉狭窄患者。这种方法是基于使用标志物来判定脑卒中高风险，这些标志物包括：无症状性颈动脉狭窄进展、检出无症状性颈动脉栓塞、颈动脉斑块负荷和形态学、脑血管储备减少及存在无症状性栓塞性梗死。 (参见下文‘识别脑卒中高风险’)

理想颈动脉血运重建术是CEA还是CAS，尚存争议。然而，普遍的认同是，使用CAS时，短期(围操作期)脑卒中和死亡风险较高，而CEA和CAS的远期结局相似。 (参见下文‘颈动脉内膜切除术’和‘颈动脉支架置入术’)

不大可能从颈动脉血运重建中受益的患者包括：具有其他内科或外科严重共存疾病的患者、先前同侧脑卒中伴持续性致残性神经功能障碍的患者及颈内动脉完全闭塞的患者。应评估动脉内膜切除术和支架放置术相关并发症发病和死亡的危险因素，从而识别出风险可能极高的患者[16]。这些危险因素将单独讨论。 (参见“颈动脉内膜切除术”，关于‘术前评估’一节和“颈动脉支架术及其并发症”)

我们的方法 — 对于无症状性颈动脉粥样硬化患者，我们推荐使用一切可行的风险降低策略来进行强化内科治疗(参见下文‘内科治疗’)。目前可行的策略包括：他汀类药物疗法、抗血小板疗法、血压控制、包括戒烟在内的生活方式改变、限制饮酒、体重控制、定期有氧身体活动及地中海式饮食。

如果外科医生或医疗中心的围手术期脑卒中及死亡的复合风险低于3%，那么我们建议，对于病情稳定的患者，若其期望寿命至少为5年且基线时有高度(≥80%)无症状性颈动脉粥样硬化性狭窄或尽管进行了强化内科治疗在观察期仍进展至狭窄程度大于等于80%，则进行CEA(参见下文‘颈动脉内膜切除术’)加强化内科治疗，而不是单独给予强化内科治疗。这一推荐更强调预防远期脑卒中，而不太强调短期围手术期脑卒中和死亡。这种做法需要对颈动脉粥样硬化进行监测，对狭窄介于50%-79%的无症状颈动脉狭窄患者而言，最易实现的方法是每年进行颈动脉超声检查[17]。

在降低脑卒中风险方面，严格地并按要求使用他汀类药物及抗血小板药物、治疗高血压和糖尿病并采取健康的生活方式的现代内科治疗已缩小了颈动脉疾病内科与手术治疗之间的差距。因此，对于稳定或者进展的无症状性颈动脉疾病患者，强化内科治疗是CEA的一个合理替代。

其他推荐 — 美国心脏学会/美国脑卒中协会(American heart association/American stroke association, AHA/ASA)于2014年发布的脑卒中一级预防指南对治疗无症状性颈动脉疾病做出了如下推荐[18]：

●应为无症状性颈动脉狭窄患者开具每日使用阿司匹林和他汀类药物的处方。此外，应筛查他们是否存在其他可治疗性脑卒中危险因素，并开始适宜的生活方式改变及内科治疗。

●如果围手术期脑卒中、心肌梗死及死亡的风险低(<3%)，对于颈内动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，考虑进行CEA是合理的。然而，尚未很好地明确其相对于单纯使用当代最佳内科治疗的效果。

●对于将接受CEA的患者，如果不存在禁忌证，推荐在围手术期和术后使用阿司匹林。

●对于动脉粥样硬化狭窄大于50%的患者，每年在被认可的实验室由有资格的技术人员进行双功能超声复查以评估疾病的进展或消退情况及治疗性干预的效果是合理的。

●对于高度限定的无症状性颈动脉狭窄(血管造影显示狭窄≥60%，经验证的多普勒超声示狭窄≥70%)患者，可考虑预防性CAS，但尚未明确在这种情况下其相对于单纯使用内科治疗的效果。

●对于使用CEA或CAS进行颈动脉血运重建有并发症高风险的无症状性患者，尚未明确血运重建相对于内科治疗效果。

●不推荐对低风险人群筛查是否存在无症状性颈动脉狭窄。

2011年发布的有关颅外颈动脉及椎动脉疾病治疗的多专业指南在无症状性颈动脉疾病方面的推荐与2014年AHA/ASA指南大致一致[19]。

相比之下，美国血管外科学会的指南推荐，将CEA作为大多数无症状性颈动脉狭窄程度介于60%-99%的患者的一线治疗[20]。这些指南声明，不推荐无症状性颈动脉狭窄患者行CAS。

所有的指南均指出，相对于单纯现代内科治疗，采用CAS行血管重建术对无症状性颈动脉疾病患者是否存在优势尚未得到充分证实[18-20]。然而，至少在2007年之前的临床实践中，CEA和CAS均最常被用于治疗无症状性而不是症状性颈动脉疾病[21-23]。这一情况可能仍然存在，尽管美国医疗照顾保险(Medicare)和医疗补助保险(Medicaid)中心的报销政策已经覆盖了某些患者的在试验环境外进行CAS，这些患者具有严重的(≥70%)症状性颈动脉狭窄且被认定为行CEA风险高[24]。该报销政策也覆盖了如下患者行CAS，即在获得批准的研究中或在临床试验中，行CEA风险高且颈动脉狭窄程度为50%-70%的症状性患者或颈动脉狭窄程度大于等于80%的无症状性患者。2011年5月的监管决定并未对该报销政策做出修改，这一监管决定批准在美国将RX Acculink颈动脉支架装置用于非高风险患者(包括无症状性患者)[25]。

内科治疗 — 现代内科治疗包括严格并按要求使用他汀类药物及抗血小板药物，同时积极高血压、吸烟及糖尿病，其很可能已经缩小了内、外科治疗在颈动脉疾病(以降低脑卒中风险)之间的差距[2,26-28]。因此，对于无症状性颈动脉疾病患者，强化内科治疗是动脉内膜切除术的合理替代[29,30]。 (参见“冠状动脉性心脏病与脑卒中的一级预防概述”和“缺血性脑卒中的二级预防概述”和“脑卒中二级预防的抗血小板治疗”)

从20世纪80年代后期到90年代中期，这一时期绝大多数的大型CEA试验正在进行之中，一般认为颈动脉疾病的最佳内科疗法是采用阿司匹林进行抗血小板治疗。然而，随着这些试验的完成，出现了可以降低脑卒中及心血管事件风险的更新的内科治疗，包括更广泛地及更强化地使用他汀类药物、抗血小板药物和抗高血压药物，以及生活方式改变(包括降低吸烟率)[2,4]。

内科治疗的改进将减少CEA治疗颈动脉疾病所带来的相对风险降低，并会增加为预防一次脑卒中需要采用CEA的数量(number needed to treat, NNT)。这一点对于无症状性颈动脉疾病患者尤其重要，因为与症状性患者相比，无症状患者的预防一次脑卒中的NNT已经很高了。

历年来，人们通过ACST试验对内科治疗的变化有了一些深刻认识，ACST试验的开始时间比其他大型的动脉内膜切除术试验约晚10年。在ACST试验中，进行患者招募的10年间降脂药的使用比例急剧上升，从随机化早期(1993-1996年)的17%上升至后期(2000-2003年)的58%(图 1)[31]。2004年一项针对ACST协作者的调查发现，常规降脂治疗至少上升到了90%。整个ACST试验过程中均广泛使用抗高血压及抗血小板药物，并且随机化后其使用也有所增加。 (参见下文‘动脉内膜切除术试验’)

有些专家认为，就降低无症状性颈动脉疾病患者的脑卒中风险而言，目前现代内科治疗与利用CEA或CAS行血管重建同样有效。以下观察结果支持这一假设：

●一项针对11项研究的前瞻性数据的系统评价发现，自20世纪80年代中期以来，仅接受内科干预的无症状性严重颈动脉狭窄患者的同侧及任何灌注区域缺血性脑卒中的年平均发病率显著降低[2]。目前估计显示，接受内科治疗患者的脑卒中发生率与VA、ACAS、ACST等大型随机试验中采用CEA治疗无症状性疾病的患者相重叠。 (参见下文‘动脉内膜切除术试验’)

●一项前瞻性人群研究纳入了101例无症状性患者，这些患者的颈动脉狭窄程度大于等于50%且接受了强化内科治疗。在平均随访3年期间，仅发生过1次同侧小卒中，年平均脑卒中率为0.34%(95%CI 0.1-1.87)[3]。相比之下，在大型动脉内膜切除术试验中被分配至接受内科治疗的患者的年同侧脑卒中率约为2%-3%。然而，该研究的患者数量较少，这限制了其的可信度。

●一家三级医疗中心的一项前瞻性研究比较了两组无症状性颈动脉狭窄程度大于等于60%的患者的治疗情况及疗效：2000-2002年招募了199例患者(称为“2003年之前”)，2003-2007年招募了269例患者(称为“自2003年以来”)[32]。将2003年作为分界点，是因为该中心截止2003年时对进展性动脉粥样硬化患者的强化内科治疗做了改变[33]。与“2003年之前”组相比，“自2003年以来”组在下列结局方面的改善具有统计学意义[32]：

·基线经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)超声检测出颅内微栓子信号的患者比例减少(12.6% vs 3.7%)

·随访1年时颈动脉斑块进展的速率更低(23mm² vs 基线时的69mm²)

·随访2年期间，脑卒中、死亡及心肌梗死或出现症状后行CEA等复合心血管事件终点减少(17.6% vs 5.6%)

尽管这些报告提示现代内科治疗预防无症状性颈动脉疾病患者脑卒中的疗效与CEA相同，但其纳入的交叉研究比较可能会引入偏倚。此外，自20世纪80年代中期以来随着外科技术的改良CEA可能更大程度地降低围手术期脑卒中和死亡风险，这些报告并未考虑这种可能性[34]。在理想的情况下，应进行随机对照试验以确认现代强化内科治疗对比CEA的有效性。

颈动脉内膜切除术 — 随机对照试验已证明，CEA可使无症状性颈内动脉狭窄程度为60%-99%的患者获益[31,35,36]。但其获益却不及症状性颈动脉狭窄患者那样显著。此外，对于女性，支持CEA治疗无症状性颈动脉疾病的证据不如男性那样令人信服。因此，谨慎选择适宜患者尤为重要，应根据个体因素进行选择。

鉴于下文将讨论的现有数据，若外科医生或医疗中心的脑卒中及死亡的围手术期风险低于3%，我们建议对预期寿命至少为5年且无症状性颈动脉狭窄程度介于60%-99%的、病情稳定的男性进行CEA。对于无症状性颈动脉狭窄女性患者，我们建议予以内科药物治疗而非CEA。我们的推荐是根据随机对照试验的数据、治疗指南[18-20]及临床经验。然而，关于无症状性颈动脉狭窄的治疗仍存在争议[37-39]，对于特定的、无症状性颈动脉高度狭窄患者(无论男女)，许多专家更青睐CEA[18-20]。

推荐对所有接受CEA的患者采用阿司匹林(81-325mg/d)进行治疗(参见“颈动脉内膜切除术”，关于‘阿司匹林’一节)。对于无症状性动脉粥样硬化患者，阿司匹林应在术前开始使用，并不限期地持续使用。此外，动脉粥样硬化性颈动脉疾病患者，包括行CEA的患者，应行强化内科治疗(包括，他汀类药物治疗、高血压和糖尿病治疗以及戒烟)。这些推荐将在别处讨论。 (参见上文‘内科治疗’和“缺血性脑卒中的二级预防概述”)

动脉内膜切除术试验 — 3项高质量的随机对照试验对无症状性高度颈动脉狭窄患者行CEA的疗效进行了评估。这3项试验分别是退伍军人事务部协作研究组(Veteran Affairs Cooperative Study Group, VACSG)(即VA试验)[35]、无症状性颈动脉粥样硬化研究(asymptomatic carotid atherosclerosis study, ACAS)[36]及无症状性颈动脉外科试验(asymptomatic carotid surgery trial, ACST)[31]。

针对这些试验的meta分析发现，CEA治疗无症状性颈动脉狭窄与任何脑卒中的轻微绝对风险降低(absolute risk reduction, ARR)有关[40]。

●VA试验平均随访4年，ARR为1.0%

●ACAS研究平均随访2.7年，ARR为3.0%

●ACST试验平均随访3.4年，ARR为3.1%

结果，在2项最大的试验(ACAS及ACST)中，3年期间任何脑卒中终点的ARR约为3%[40]；为预防3年内发生一例脑卒中事件，相应的NNT约为33人。需注意的是，这些试验是在20世纪80年代后期至21世纪早期进行患者招募的，与现代标准相比，那时的内科药物治疗并非最佳治疗[26]。因此，与现代最佳内科治疗相比，CEA治疗无症状性颈动脉疾病的疗效仍存在争议。 (参见上文‘内科治疗’)

上述各项试验的结果如下：

●在VA试验中，444例无症状性颈动脉狭窄男性患者经动脉造影评估狭窄程度为50%-99%，随机分为单用阿司匹林组或阿司匹林联合CEA组[35]。终点事件为TIA、一过性单眼盲与脑卒中的联合发生率。在平均随访近48个月后，与单用阿司匹林组相比，阿司匹林联合CEA组结果如下(图 2)：

·主要终点事件脑卒中或TIA的发生率明显降低(8% vs 20.6%)，相对风险降低0.38(95%CI 0.22-0.67)。

·同侧脑卒中的发生率也降低，但无统计学意义(4.7% vs 9.4%)

·30天或48个月时脑卒中和死亡的联合发生率无差异(41% vs 44%)；大多数死亡是由冠状动脉疾病所致。

本研究因将TIA纳入主要终点而受到质疑，因为从定义上讲，TIA不会造成任何持续性的神经损害[41]。

●ACAS试验纳入了1662例成年(40-79岁)颈动脉狭窄患者，经超声及动脉造影术评估狭窄程度为60%-99%，随机分为接受CEA联合阿司匹林(325mg/d)组或单用阿司匹林组[36]。主要终点事件为在相关研究动脉分布区内的脑梗死或围手术期任何脑卒中或死亡。在中位随访时间2.7年后，报告了如下观察结果[36]：

·联合手术组同侧脑卒中及任何围手术期脑卒中或死亡的发生率明显低于单用阿司匹林组(5% vs 11%)，相对风险为0.53(95%CI 0.22-0.72)。

·与仅使用阿司匹林组相比，联合手术组的同侧大卒中、围手术期大卒中及围手术期死亡的发生率降低，但无统计学意义(3.4% vs 6%)(图 3)。

·本研究的检验效能还不足以确定性别差异。然而，亚组分析提示，CEA对女性的疗效低于男性。男性的ARR为8%；而女性则仅为1.4%，这可能是由于女性围手术期并发症的发生率高于男性(3.6% vs 1.7%)。

●ACST是目前最大规模的关于无症状性颈动脉手术的多中心研究，其结果显示对CEA有利[31,42]。从1993年至2003年，ACST纳入了3120例(40-91岁)经双功能超声明确为狭窄至少60%的无症状颈动脉狭窄患者，随机分为立即进行CEA组或延期进行CEA(直至出现明确指征时)组[31]。在立即行CEA组中，一半的患者在1个月内接受了CEA治疗，88%的患者在1年内接受了CEA治疗。在延期CEA组中，每年约4%的患者接受了CEA。

两组患者的其他方面治疗则由其治疗医生进行决定。排除标准包括先前的同侧CEA、不良手术风险，以及可能存在心源性栓子。主要终点是围手术期死亡和并发症(脑卒中及心肌梗死)和非围手术期脑卒中。在ACST的主要分析中，结合了同侧及对侧脑卒中[43]。

平均随访3.4年，并对围手术期事件进行校正后，报导了以下结果[31]：

·CEA组术后30天的围手术期脑卒中或死亡风险为3.1%。

·与延期CEA组相比，立即行CEA组所有脑卒中及围手术期死亡的5年净风险降低了近一半(6.4% vs 11.8%，95%CI 2.96-7.75)(图 4)。

·在致命性或致残性脑卒中(3.5% vs 6.1%)与单独致命性脑卒中(2.1% vs 4.2%)方面，也获得相似的获益。试验中约一半的脑卒中都为致命性或致残性的(图 5)。

·ACST的亚组分析将非围手术期脑卒中的风险降低(即获益)及围手术期风险(即风险)分开报道，但并未报道获益与风险的总体平衡，而后者对患者及临床医生是最重要的[44]。在亚组分析中，无论男性还是女性患者，CEA预防非围手术期脑卒中均有显著获益。男性患者的5年ARR比女性更大[8.2%(95%CI 5.64-10.78) vs 4.08%(95%CI 0.74-7.41)]。这一差异归因于研究纳入的女性患者较少。 (参见下文‘性别’)

·CEA相关的获益对75岁以下患者均有统计学意义。试验中只有650例75岁或以上的患者，这组患者CEA相关获益并不确定。

·无论是同侧还是对侧颈动脉性脑卒中的预防，CEA的益处均有统计学意义；这一结果与是否进行了对侧CEA并不相关。对侧及同侧颈动脉脑卒中发生率的降低，独立于任何对侧颈动脉闭塞史或相关症状。研究人员推测，通过Willis环的侧支动脉血流可能是同侧CEA术后对侧脑卒中风险降低的机制。

ACST队列的长期随访(中位随访时间为9年)显示，CEA的获益长期存在[42]。与延期CEA组相比，立即行CEA组的所有脑卒中或围手术期死亡的净风险在5年(6.9% vs 10.9%)及10年时(13.4% vs 17.9%)依然显著降低。

ACST研究中30天围手术期风险相对较低(3%)，CEA的净获益在术后2年左右得到延迟显现(图 4)[31,42]。换言之，与延期CEA组相比，立即行CEA组的无事件生存较差，直到术后刚刚2年(这时立即行CEA组才首次显现更好的结局)。相比之下，针对症状性颈动脉狭窄患者的NASCET显示，CEA的益处出现得要早得多(图 6和图 7)[45,46]。 (参见“症状性颈动脉粥样硬化疾病的治疗”，关于‘NASCET试验’一节)

类似ACAS试验[36]，ACST试验中颈动脉狭窄的程度并未显著影响CEA的获益；颈动脉70%狭窄患者的获益与狭窄80%或90%的患者相似[31,42]。与之相反，大型症状性颈动脉外科手术相关研究[45-47]发现，狭窄程度更高的患者获益更大。导致这一差异的原因尚不清楚；无症状性颈动脉狭窄相关研究中未能检测出获益与狭窄程度的相关性，可能反映了超声作为唯一的测量技术存在不足[43,44]。

ACST试验的其他亚组分析发现，收缩压高于或低于160mmHg、斑块无回声区、糖尿病或缺血性心脏病对CEA相关获益均无显著影响[31]。

获益延迟 — 对无症状性颈动脉粥样硬化患者而言，CEA是一项长期投资[31]。ACAS试验及(尤其是)ACST试验显示，由于围手术期并发症，无症状人群在CEA术后的数月至近2年的时间内总体结局更差，导致CEA的净获益延迟出现。直到术后2年或更长的时间，显著获益才会出现。CEA术后早期，围手术期并发症弊端超过了术后脑卒中风险轻度降低的获益(尽管具有显著性)。 (参见上文‘动脉内膜切除术试验’)

围手术期并发症 — 无症状性颈动脉粥样硬化患者，只能在围手术期脑卒中及死亡的发生率低于3%的机构行CEA。其理论基础为并发症发生率及死亡率的总和若超过3%，就会抵消这组患者的手术所获得益处[48-50]。ACAS试验中，要求外科手术医生的无症状性患者围手术期并发症发生率低于3%[51]。同样地，ACST试验所报道的围手术期并发症发生率为3.1%[31]。 (参见上文‘动脉内膜切除术试验’)

即使手术及血管造影术主要并发症的发生率仅有相对小幅升高，也可能会使衡量无症状性颈动脉疾病患者是否行CEA的天平偏向反对CEA的方向[48]。但是，由于获取单个外科医生或医疗中心恰当的围手术期并发症发生率可能较为困难，因而这一信息在实际运用中有很大的局限性。

一项对于行CEA的美国联邦医疗照顾保险(Medicare)受助者的回顾性研究发现，未参与大型颈动脉手术试验的医院死亡率更高，尤其是那些手术例数很少的医疗中心(死亡率为2.9%，而参与NASCET及ACAS试验的医院为1.4%)[52]。患者数量越少(每2年进行的CEA不足3次)、及外科医生得到执照后的年限越长，也与CEA术后结局更差相关[53]。 (参见“症状性颈动脉粥样硬化疾病的治疗”，关于‘NASCET试验’一节和‘动脉内膜切除术试验’)

性别 — 对于无症状性颈动脉疾病患者，男性行CEA的获益可能大于女性。此外，该病的女性患者是否可从CEA中获益尚不明确。

●一篇对ACAS及ACST试验数据进行的meta分析(图 8)发现，在任何脑卒中或围手术期死亡的5年风险方面，接受CEA的女性患者并无获益(OR 0.96，95%CI 0.63-1.45)[44]。相比之下，男性患者的CEA相关获益有统计学意义(OR 0.49，95%CI 0.36-0.66)。

●在ACST研究中，无症状性颈动脉疾病女性患者的外科手术获益具有统计学意义，但不如男性患者的获益大[31]。然而，该分析排除了围手术期事件。试验并未报道对患者及临床医生最为重要的获益与风险的综合权衡(包括围手术期事件)。 (参见上文‘动脉内膜切除术试验’)

对侧颈动脉狭窄或闭塞 — 对侧颈动脉的状态可能会影响CEA后的结局。ACAS研究的一项亚组分析发现，在预防脑卒中或死亡方面，CEA不能为对侧颈动脉完全闭塞的患者提供长期获益[54]。就5年同侧脑卒中风险而言，737例无对侧颈动脉闭塞患者的CEA获益大于内科治疗(风险降低6.7%，95%CI 2.1-11.4)，但对86例对侧颈动脉闭塞的患者却并无益处(风险升高2.0%，95%CI 9.3至5.2)。这一差异主要是因为接受内科治疗的对侧闭塞患者的长期风险较低。这一结果仍有待进一步证实。 (参见上文‘动脉内膜切除术试验’)

脑卒中的异质性 — 一项关于NASCET队列的分析表明，CEA对无症状性患者的疗效可能被高估了，因为许多狭窄动脉灌注区域内发生的脑卒中并不是CEA所能预防的[12]。该研究随访了1800例多患者，评估无症状性动脉区域内发生脑卒中的原因、严重程度、风险及预测因子。就来源而言，近一半脑卒中为心源栓塞性或腔隙性，这并不是CEA可以预防的(图 9)。颈动脉狭窄程度越高、糖尿病史及存在无症状性病变外的无症状性脑梗死，均升高可预防的大动脉脑卒中风险。正如预期的一样，无症状性动脉狭窄程度介于60%-99%的患者与狭窄程度低于60%的患者相比，在5年随访期内发生脑卒中的风险更高(16% vs 8%)。

研究人员估计，仅以大动脉脑卒中评估结局会降低CEA的疗效；ACAS试验中发现在行CEA的情况下脑卒中的ARR从5.9%降至3.5%，而预防发生一次脑卒中的NNT则将近翻倍[12]。作者得出结论，这一结果使天平偏向不支持无症状性患者常规进行CEA治疗。

并非所有专家都同意这一结论，他们提出了下列情况：许多由颅外颈动脉粥样硬化血栓形成引发的脑卒中都是在没有警示(如无TIA)的情况下发生的；自然病程研究发现无症状性颈动脉狭窄程度大于等于75%的患者发生脑卒中的比率升高；而且NASCET显示，狭窄程度越严重，脑卒中的发生率就越高且CEA的获益就越大[55]。

然而，对重度无症状性颈动脉狭窄患者进行充分的其他脑卒中可治疗病因评估总是合理的，因为这类患者往往同时存在多个缺血性脑卒中的潜在病因[13]。

颈动脉支架置入术 — CAS可代替CEA治疗颈动脉粥样硬化疾病患者，尤其是被认为不宜接受手术治疗的患者。然而，关于可靠地识别出行CEA后发生不良结局的风险较高的患者的现有数据并不一致的，而且关于是否存在此类高风险患者也面临挑战。该问题将单独讨论。 (参见“颈动脉内膜切除术”，关于‘围手术期风险评估’一节)

对于大多数有一般手术风险的症状性颈动脉粥样硬化患者而言，动脉内膜切除术仍然是首选的血运重建方式。然而，越来越多的证据显示，CAS及CEA对无症状性及症状性颈动脉闭塞性疾病患者的长期结局是相似的，但CAS的围操作期脑卒中及死亡风险可能更高。 (参见下文‘支架置入试验’)

考虑到下文讨论的可用数据，我们建议不采用CAS治疗无症状性颈动脉疾病，除非是在被证实围手术期风险低(<3%)的医疗中心内进行的临床试验中。

CAS围操作期并发症的危险因素将单独讨论。 (参见“颈动脉支架术及其并发症”)

支架置入试验 — 尚无随机对照试验对颈动脉支架置入术和单纯内科治疗进行比较。除了仅评估无症状性颈动脉疾病患者的ACT试验外，大多数比较CEA和CAS的随机对照试验都同时纳入了症状性和无症状性颈动脉疾病患者。然而，在下文讨论的SAPPHIRE和CREST试验中，纳入的患者中有近一半或更多的人疾病无症状。

尽管缺乏确定性数据，但现有的证据显示，CAS的围操作期(30天)脑卒中及死亡的发生率比CEA更高，而30天之后两者的脑卒中或死亡风险则相似。

●一项系统评价，收录了2007年3月之前发表的、共计3178例患者参与的10项随机对照试验，比较了CEA及CAS治疗症状性或无症状性颈动脉疾病患者的疗效[56]。得到如下结果：

·一篇meta分析显示，采用固定-效应模型进行评估，30天主要终点(包括所有脑卒中及死亡)更有利于CEA，但采用随机效应模型(低估置信区间的可能性更小)时，两种治疗疗效却无统计学差异。对仅针对无症状性颈动脉疾病患者(共计136例患者)的两项试验的一项分析发现，在30天内，CEA及CAS的任何脑卒中或死亡的联合终点并无差异。但患者数量较少限制了该分析的强度。

·在长期随访期间，总体分析发现CEA与CAS的脑卒中或死亡风险之间的差异无统计学意义。

由于置信区间过宽、试验间存在重大异质性及有几项试验提前结束，所以难以解读这些meta分析的数据[56]。因此，分析人员得出结论，尚无足够的证据支持不推荐CEA作为治疗适宜的颈动脉狭窄的首选方法。

●ACTⅠ期试验由于招募缓慢而提前停止，该试验将1453例无症状性颈动脉狭窄程度介于70%-99%的患者按照3:1的比例随机分配至CAS组或CEA组[57]。在主要复合终点(操作完成后30天内死亡、脑卒中或心肌梗死，或者1年内同侧脑卒中)方面，CAS组和CEA组的事件发生率分别为3.8%和3.4%，支架置入术达到了预先设定的相比动脉内膜切除术的非劣效性统计学界值。CAS组和CEA组的30天脑卒中或死亡率分别为2.9%和1.7%，且差异无统计学意义。CAS组和CEA组的累积5年无脑卒中生存率分别为93.1%和94.7%。

●CREST试验将2502例颈动脉粥样硬化疾病患者随机分至接受动脉内膜切除术组或支架置入术组[58,59]。试验中无症状性和症状性颈动脉疾病患者的比例分别为47%和53%。两种操作(CAS和CEA)的总体有效性及安全性相似，对男性和女性及对无症状性和症状性颈动脉疾病患者的疗效相等。观察结果报道如下[58,59]：

·本试验的主要终点，治疗后30天的任何脑卒中、心肌梗死或死亡、以及10年随访(中位数为2.5年)期间任何同侧脑卒中的复合终点，支架组和动脉内膜切除术组结果相似(11.8% vs 9.9%，HR 1.11，95%CI 0.83-1.44)。

·比较支架置入术组与动脉内膜切除术得出，在围操作期至随访10年时，两者总体同侧脑卒中发生率相近(10.8% vs 7.9%，HR 1.33，95%CI 0.98-1.80)。

然而，也出现了一些重要的差异[58-61]：

·在70岁及以上患者中，主要终点及不良事件的发生率越来越支持进行手术而不是支架置入术。因此，在较年轻的患者中CAS倾向于具有更好的疗效，而较年长的患者中动脉内膜切除术倾向于具有更好的疗效[61]。

·与动脉内膜切除术组相比，支架置入术组的术后30天内脑卒中或死亡率显著更高(4.4% vs 2.3%，HR 1.9，95%CI 1.21-2.98)。

·支架置入术组的术后30天心肌梗死发生率显著更低(1.1% vs 2.3%，HR 0.5，95%CI 0.3-0.9)。

·术后1年，与发生心肌梗死的患者相比，发生脑卒中(即使是轻型脑卒中)的患者生存质量明显更差[58]。一项CREST的亚组研究发现在1年时，脑卒中对生活质量有很大的、有统计学意义的不良影响，而心肌梗死和颅神经麻痹对生活质量的影响很小且不具有统计学意义[60]。但是，尽管支架置入术患者发生脑卒中的比例更高，但术后1年CEA组和CAS组在所有生活质量测量值方面的差异没有统计学意义。

●有一假说认为CAS对被认定具有颈动脉手术高风险的症状性或无症状性颈动脉狭窄患者的疗效不劣于CEA，SAPPHIRE试验评估了这一假说[62,63]。由外科研究员决定哪些患者适宜进行手术或随机化，被判定为进行动脉内膜切除术有不可接受高风险的患者则进入支架置入术组。

SAPPHIRE试验将334例患者，随机分为接受CEA或CAS组；包括狭窄程度≥50%的症状性患者和≥80%的无症状性患者，均经血管造影术或超声检查明确，其中70%以上为无症状性颈动脉疾病患者。所用支架均采用了远端栓子保护装置。 (参见“颈动脉支架术及其并发症”，关于‘栓子保护装置’一节)

在1年时，CAS获益并不劣于CEA[62]。SAPPHIRE的主要终点是1年时重大心血管事件的累积发病率，重大心血管事件为围操作期死亡、脑卒中或心肌梗死(术后30天内)和/或在31天至1年间的死亡或同侧脑卒中。与CEA相比，CAS的主要复合终点呈现接近统计学意义的降低(12.2% vs 20.1%，绝对差异为7.9%，95%CI -0.7%至16.4%)。研究并未明确提供3年时的非劣效性统计比较结果，而且研究随访亦不完整，仅获得78%的受试者数据[64]。在关键次要终点(即，主要终点事件加上术后1-3年间的死亡或同侧脑卒中事件)方面，CAS与CEA的差异无统计学意义(24.6% vs 26.2%)[64]。

SAPPHIRE在方法学和统计学上的诸多问题，导致其结论存在问题和争议[16,65-68]。

·SAPPHIRE中有一个明显的有利于支架置入术的偏倚，即试验纳入了相当数量颈动脉狭窄复发患者(各组均超过20%)。由于重复或“重做”CEA比首次行CEA的并发症发生率要高，因此上述偏倚有利于CAS组。此外，行CAS治疗内膜增生(颈动脉再狭窄的一个常见原因)的栓塞风险比行CAS治疗动脉粥样硬化引发的复合斑块的栓塞风险更低[65]。 (参见“颈动脉内膜切除术的并发症”，关于‘颈动脉再狭窄’一节)

·SAPPHIRE的复合终点包括了心肌梗死，而比较CEA与内科治疗的大型随机试验并未纳入这一终点。与CEA组相比，CAS治疗组术后1年时在复合终点上具有优势，这在很大程度上是因为CEA组围手术期心肌梗死发病率更高[65,67]。

·参与SAPPHIR的患者手术风险均较高，且CAS及CEA治疗组的结局均较差，比NASCET或其他针对CEA治疗症状性或无症状性疾病的大型试验差得多。此外，CAS与CEA治疗组的围操作期并发症发生率均高于当前指南所推荐的3%[18,19]；高于3%的并发症发生率可能会抵消颈动脉支架置入术所带来的潜在益处。 (参见上文‘围手术期并发症’)

尽管存在这些缺陷，但是对于所研究的患者群体而言，CAS治疗无症状性疾病患者的疗效不劣于CEA这一结论还是有意义的，这一群体包括有严重的心脏或肺脏疾病、对侧颈动脉闭塞、有颈部手术或颈部照射史、对侧喉神经麻痹、CEA术后狭窄复发及年龄超过80岁等具有“高风险”的患者[65]。

在治疗高度或中度手术风险患者时，CAS是与CEA等效还是优于CEA，SAPPHIRE试验的设计及方法无法允许该试验得出明确结论，故美国食品药品监督管理局(food and drug administration, FDA)批准在SAPPHIRE试验中使用的支架装置及保护装置只用于高风险症状性颈动脉狭窄患者。

SAPPHIRE试验还提出了一个未经检验的可能性，即对此类高风险患者采用抗血小板药物及他汀类药物的现代内科治疗方法，其疗效可能优于支架置入术或外科手术[66]。 (参见上文‘内科治疗’)

比较CEA和CAS治疗仅有症状性颈动脉疾病的试验将在别处总结。 (参见“症状性颈动脉粥样硬化疾病的治疗”，关于‘颈动脉支架置入’一节)

在特定亚组中行支架置入术 — 尽管最初认为年龄大会导致手术风险高[61,69,70]，并因而将其作为行支架置入术而非动脉内膜切除术的潜在指征，但较年长成人行CAS的疗效似乎比行CEA更差。下列观察结果证实了这一问题：

●前瞻性CREST试验中，对于70岁及以上患者，行支架置入术疗效不佳的发生率比行动脉内膜切除术的更高[61]。 (参见上文‘支架置入试验’)

●一篇meta分析纳入41项对年龄大于等于80岁的患者行CAS或CEA的研究，30天时行CAS患者的死亡或心肌梗死的相对风险与行CEA患者相似，但行CAS患者的脑卒中发生率显著更高(7.0% vs 1.9%)[69]。基于可接受的30天时3%的脑卒中发生率，行CAS后脑卒中的合并相对风险(relative risk, RR)是CEA的3倍以上(RR 2.18 vs 0.63)。因为所纳入的大多数研究均为回顾性研究，所以该meta分析的结果不是确定性的。

在主要取自注册研究及病例系列研究的数据中，被认为可以相对安全地耐受CAS的患者亚组包括：之前接受过颈部照射、有高位的颈动脉杈的患者及对侧颈内动脉完全闭塞的患者。在得到不同亚组行CAS的安全性和有效性的确切结论之前，仍需来自大型对照临床试验的进一步证据。 (参见“颈动脉支架术及其并发症”，关于‘风险评估’一节)

识别脑卒中高风险 — 越来越多的证据表明，自动脉内膜切除大型试验后，内科治疗的进步已降低了无症状性颈动脉疾病相关脑卒中风险，使得现代内科治疗与颈动脉血运重建的有效性可能相同(参见上文‘内科治疗’)。虽然这一观点有待证实，但几种标志物可识别出会明显受益于颈动脉血运重建的无症状性颈动脉疾病高风险患者。其中包括存在下列情况[71]：

●无症状性颈动脉狭窄严重程度的进展

●无症状性颈动脉栓塞

●颈动脉斑块的高危形态学特点

●脑血流储备降低

●神经影像学检查显示同侧无症状性栓塞性梗死

可能影响CEA对无症状性颈动脉狭窄患者的风险与获益的其他因素包括：患者性别、存在对侧颈动脉狭窄或闭塞、缺血性脑卒中的异质性、非预期的颈动脉性脑卒中的风险(没有TIA)。本章节将讨论这些因素。

颈动脉狭窄的严重程度和进展 — 症状性CEA大型试验一致发现，狭窄程度越高脑卒中风险越大。 (参见“症状性颈动脉粥样硬化疾病的治疗”，关于‘颈动脉内膜切除术’一节)

然而，无症状性颈动脉疾病中关于狭窄程度与脑卒中风险的数据并不一致。

●无症状性CEA大型试验(ACAS及ACST)发现，在无症状性狭窄程度介于60%-99%的患者中，狭窄程度与脑卒中风险之间不存在相关性。 (参见上文‘动脉内膜切除术试验’)

●一项针对20年期间每年接受颈动脉超声监测的3600多例诊所患者数据的回顾性报告显示，316例无症状性颈动脉疾病患者进展至颈动脉闭塞，但是仅1例患者(0.3%)在闭塞时发生了脑卒中，在随访期间(平均2.6年)仅3例患者(1%)发生了同侧脑卒中[72]。

●一项针对ACST试验数据的回顾性分析发现，颈动脉管腔狭窄的进展年发生率为5%[73]。一年期间进展速度快与同侧神经系统事件显著相关，但仅有小部分患者发生这种进展。

●几项自然病程研究报道，无症状性颈动脉狭窄程度升高与脑卒中风险增加相关[11,14,74-79]。例如，一项研究分析了714例无症状性颈动脉疾病患者的自然病程，这些患者在平均随访3.2年的时间内连续每半年接受一次颈动脉超声检查[78]。颈动脉狭窄程度进展到大于等于80%与脑血管事件及死亡风险显著增高相关。

这些较新的数据似乎支持对无症状性颈动脉疾病进行CEA治疗，尤其是当颈动脉狭窄程度接近具有血液动力学意义时，即通常所认为的狭窄程度在70%-75%以上或剩余管腔直径不超过1.5mm时[55,80,81]。理想的情况下，应进行随机对照试验对这一结论进行验证，即根据颈动脉狭窄程度或进展选择无症状性患者行CEA。

无症状性栓塞 — 越来越多的观察性研究证据表明，TCD超声检测出的无症状性脑栓塞与无症状性颈动脉粥样硬化性闭塞疾病患者的缺血性脑卒中风险升高有关[32,82-84]。

●在对467例无症状性颈动脉狭窄程度大于等于70%的患者进行的前瞻性多中心ACES研究中，与基线TCD中无栓子信号患者相比，有栓子信号的患者(n=77)在2年时发生同侧脑卒中或TIA的比率明显升高(主要终点)(13% vs 6%，HR 2.5，95%CI 1.2-5.4)[82]。此外，基线TCD有栓子信号的患者出现同侧脑卒中的风险也显著升高(HR 5.6，95%CI 1.6-10.3)。

●一篇纳入6项研究的meta分析报告显示，包括ACES研究中467例在内的1144例无症状性颈动脉疾病患者中，有栓子信号的患者发生同侧脑卒中的风险显著增加(HR 6.6，95%CI 2.9-15.4)[82]。

●另一项来自一家三级医疗中心的前瞻性研究，纳入468例无症状性颈动脉狭窄程度大于等于60%的患者[32]。2年时，基线TCD有微栓子信号的患者(n=37)发生脑卒中、死亡、心肌梗死或在出现症状后行CEA等复合心血管终点事件的比率显著增加(32% vs 无微栓子信号的患者的9%)。

这些数据提示，利用TCD检测颅内栓子也许可用以鉴定无症状性颈动脉闭塞性疾病患者的脑卒中风险是高还是低，从而有助于筛选出最有可能或最不可能从CEA治疗中获益的患者[82]。但是，本方法的临床实用性有待进一步研究。双联抗血小板治疗作为另一种可减少大动脉疾病相关脑栓塞的方法正在被研究，但关于该方法能否改善临床结局仍有待证实。 (参见“脑卒中二级预防的抗血小板治疗”，关于‘阿司匹林联用氯吡格雷’一节)

无症状性栓塞性梗死 — 如果神经影像学检查显示存在与无症状性颈动脉狭窄同侧的无症状性栓塞性梗死，则可能预示同侧脑卒中的风险增加[71]。在前瞻性ACSRS研究中，462例双功能超声显示无症状性颈动脉狭窄程度介于60%-99%的患者进行了基线头部CT扫描，且每6个月随访1次，最多持续8年[85]。平均随访3.7年时，与基线CT显示没有栓塞性梗死的患者相比，无症状性栓塞性梗死的患者(n=86)的同侧脑卒中发生率显著更高(年事件发生率为3.6% vs 1.0%，HR 3.0，95%CI 1.46-6.29)。之前的研究发现，在一般人群中，CT或MRI扫描显示存在无症状性脑梗死与缺血性脑卒中风险增加相关(参见“脑卒中亚型的临床诊断”，关于‘无症状性脑梗死’一节)，但这些研究并未考虑颈动脉的状态[85]。因此，还需要进行进一步的研究以证实无症状性栓塞性脑梗死是否会增加无症状性颈动脉疾病患者同侧缺血性脑卒中的风险。

颈动脉斑块形态学 — 颈动脉斑块形态学的不同特征可能有助于根据缺血性脑卒中风险来对患者分层。其中包括斑块溃疡、斑块结构和成分，以及斑块大小。 (参见“颈动脉粥样硬化症状的病理生理学”，关于‘斑块的形态与病理’一节)

初始数据表明，颈动脉超声斑块形态有助于评价无症状性颈动脉狭窄患者的脑卒中风险。在一项针对253例无症状性颈动脉狭窄患者的研究中，利用三维超声对左右两侧颈动脉进行了扫描，结果发现有3处或以上颈动脉溃疡的患者发生脑卒中和死亡的风险显著高于溃疡少于3处的患者(18% vs 2%)[83]。在另一项针对435例无症状性颈动脉狭窄患者的报告中，即使在控制基线栓子信号后，无回声斑块也与同侧脑卒中风险升高独立相关[84]。但是由于这些研究中事件数量较少，故无法得出确切结论。

MRI检出存在斑块内出血是颈动脉斑块不稳定性的另一个潜在测量指标[71]。一项回顾性研究纳入了75例男性，这些男性有98处多普勒超声显示介于50%-70%的无症状性颈动脉狭窄，MRI成像显示其中36处动脉(37%)存在斑块内出血，并且斑块内出血与脑血管事件的风险增加相关(HR 3.59，95%CI 2.48-4.71)[86]。

这些有限数据表明，与栓子检测一样，颈动脉斑块形态学的超声或MRI检测在将来可能有助于识别具有脑卒中高风险的无症状性颈动脉闭塞性疾病患者，这些患者因而可能从颈动脉血管重建术中获益。本方法还需要进行进一步研究。

脑血流储备 — 数项报告发现，在无症状性颈动脉狭窄患者中，脑血流储备降低与缺血性脑卒中的发生相关[71]。一篇关于4项评估无症状性颈动脉狭窄患者研究的meta分析报道，脑血流储备降低使缺血性脑卒中或TIA风险显著增加(OR 4.07，95%CI 2.00-11.07)[87]。

在大多数研究中，采用乙酰唑胺或升高CO₂水平进行血管舒张刺激后，经颅多普勒测定大脑中动脉血流速，从而估计脑血管储备[71,87]。其他方法包括通过影像学方法进行脑组织的直接脑血流测量，例如采用如正电子发射断层扫描、CT灌注成像、MR灌注成像或者核医学技术。所有这些方法的临床可行性一般有限。

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“Patient information: Carotid artery disease (The Basics)”和“Patient information: Atherosclerosis (The Basics)”)

总结与推荐

●无症状性颈动脉粥样硬化疾病定义为，在没有近期同侧颈动脉灌注区域缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史的个体中，存在的颅外颈内动脉粥样硬化性狭窄。颈动脉粥样硬化最严重的结局是缺血性脑卒中。无症状性颈动脉粥样硬化(狭窄≥50%)患者的同侧脑卒中估计风险为每年0.5%-1.0%。无症状性颈动脉粥样硬化也是心肌梗死(MI)和血管性死亡风险增加的一种标志。 (参见上文‘问题范围’)

●对于无症状性颈动脉粥样硬化患者，应使用一切可行的风险降低策略来进行强化内科治疗，包括：他汀类药物疗法、抗血小板疗法、血压控制、包括戒烟在内的生活方式改变、限制饮酒、体重控制、定期有氧身体活动及地中海式饮食。 (参见上文‘我们的方法’和‘内科治疗’)

●如果外科医生或医疗中心的围手术期脑卒中及死亡的复合风险低于3%，那么我们建议，对于病情稳定的患者，若其期望寿命至少为5年且基线时有高度(≥80%)无症状性颈动脉狭窄或尽管进行了强化内科治疗在观察期仍进展至狭窄程度大于等于80%，则进行CEA(Grade 2B)。 (参见上文‘我们的方法’和‘颈动脉内膜切除术’和‘识别脑卒中高风险’)

●应将在无症状性患者中进行颈动脉内膜切除术(CEA)视为一项长期投资，因为CEA治疗无症状性颈动脉疾病的获益要在数年之后才会显现出来。 (参见上文‘获益延迟’)

●越来越多的证据显示，颈动脉支架成形术(CAS)及颈动脉内膜切除术(CEA)对于无症状性及症状性颈动脉闭塞疾病患者的长期疗效是相似的。然而，CAS的围操作期脑卒中及死亡的风险更高。除非是在被证明围操作期脑卒中及死亡的综合风险低于3%的医疗中心内进行的临床试验中，否则建议不采用CAS治疗无症状性颈动脉狭窄(Grade 2B)。 (参见上文‘颈动脉支架置入术’)