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冠心病患者运动治疗中国专家共识(二)

2016-06-08  茂林之家


运动处方内容

运动处方根据患者的健康、体力和心血管功能状态,结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点制定,每一运动处方内容遵循FITT原则,包括运动频率、强度、形式和时间。



1运动频率


有氧运动每周3~5 d,最好每周7 d。抗阻运动、柔韧性运动每周2~3 d,至少间隔1 d。



2运动强度


在一定范围内随运动强度的增加,运动所获得的心血管健康或体能益处也增加。心血管健康或体能益处的最大运动强度阈值需通过运动负荷试验获得。


常用的确定运动强度的方法包括心率储备法、无氧阈法、峰值摄氧量百分数、摄氧量储备百分数、目标心率法、峰值心率法和自我感知劳累程度分级法。其中,前4种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法,尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。


心率储备法:此法不受药物(β受体阻滞剂等)的影响,临床上较常用。目标心率=(最大心率–静息心率)×运动强度+静息心率。例如,患者运动时达到的最大心率160次/min,静息心率70次/min,选择的运动强度为60%,则目标心率=(160–70)×60%+70=124次/min。


无氧阈法:无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右,此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度,此参数需通过心肺运动试验或血乳酸阈值获得,需一定设备和熟练的技术人员。


目标心率法:在静息心率的基础上增加20~30次/min,体能差的增加20次/min,体能好的增加30次/min。此方法简单方便,但欠精确。


峰值心率法:目标心率=年龄推测的最大心率×运动强度,其中,年龄推测的最大心率=220–年龄,运动强度为中等至高强度,强度范围为50%~85%。当无法直接从运动测试中得到更准确的数据时,可用此公式计算运动强度。


自我感知劳累程度分级法:多采用Borg评分表(表2),通常建议患者的运动强度在11~16分范围内运动。这种方法适用于没有条件接收运动负荷测试,或正在使用β受体阻滞剂治疗,或置入双腔起搏器和频率应答起搏器的患者。对于运动中有心肌缺血的患者,运动靶心率应设定为比诱发心肌缺血的心率少10次/min。


3运动形式


主要包括有氧运动和抗阻运动。有氧运动包括行走、慢跑、游泳和骑自行车等;抗阻运动包括静力训练和负重等。心脏康复中的运动形式虽然以有氧运动为主,但抗阻运动是必不可少的组成部分。


4运动时间


心脏病患者的最佳运动时间为30~60 min/d。对于刚发生心血管事件的患者,从10 min/d开始,逐渐增加运动时间,最终达到30~60 min/d的运动时间。


身体活动或运动的具体实施方案

1院内身体活动或运动指导


冠心病常有不可预期风险,很多人误以为冠心病患者需静养,尤其是心肌梗死急性期。Haykowsky等[53]的荟萃分析调查运动对急性ST段抬高心肌梗死患者预后的作用,共纳入647例患者,结果显示,病情稳定的心肌梗死患者早期运动有利于减轻心肌梗死的心室重构过程,改善心功能。此外,卧床静养可加重患者对预后的恐惧和担忧,容易发生体位性低血压、运动耐量减低以及血栓栓塞并发症。病情稳定的患者早期活动有利于增强自信心,避免血栓栓塞并发症,促进患者早日恢复日常活动能力,促进心功能的恢复。


住院患者开始康复的指征包括:过去8 h内没有新的或再发胸痛;肌钙蛋白水平无进一步升高;没有出现新的心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿啰音);过去8 h内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变;静息心率50~100次/min;静息血压90~150/60~100 mmHg;血氧饱和度>95%。


住院患者避免或停止运动的指征包括:运动时心率增加>20次/ min;舒张压≥110 mmHg;与静息时比较收缩压升高>40 mmHg以上,或收缩压下降>10 mmHg;明显的室性和房性心动过速;二或三度房室传导阻滞;心电图有ST段动态改变;存在不能耐受运动的症状,如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。


住院患者的运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。通常活动过程从仰卧位到坐位、到站立、再到下地活动。如活动时没有出现不良反应,可循序渐进到患者能耐受水平,如活动时出现不良反应,无论坐位和站位,都需终止运动,重新从低一个级别运动量开始。一般完成4步运动康复步骤后基本可以胜任日常生活活动。


住院期4步早期运动和日常生活指导计划:

(1)适应证:入院后8 h,无胸痛和呼吸困难等不适主诉,穿刺部位无出血、血肿;心率50~90次/min,血压90~150/60~100 mmHg,呼吸16~24次/min,血氧饱和度95%以上。


(2)功能锻炼方案:A级:上午取仰卧位,双腿分别做直腿抬高运动,抬腿高度为30°;双臂向头侧抬高深吸气,放下慢呼气;5组/次。下午取床旁坐位和站立5 min。B级:上午在床旁站立5 min;下午在床旁行走5 min。C级:在床旁行走10 min/次,2次/d。D级:在病室内活动,10 min/次,2次/d。


(3)活动观察内容:连接心电监测设备,严密监测患者症状及穿刺部位情况;如出现胸闷、胸痛,运动心率比静息心率增加≥20次/min,呼吸≥30次/min,血氧饱和度<>


出院前应对每例冠心病患者均进行运动负荷试验评估,目的是评估患者出院后的活动风险,为患者出院后的日常活动提供建议,同时提供出院后运动指导。评估时间:急性心肌梗死发病7 d后,支架置入术24 h后,冠状动脉旁路移植术7 d后。


2院外身体活动或运动指导


1.适应证[54]

急性ST段抬高心肌梗死;非ST段抬高急性冠状动脉综合征;稳定性心绞痛;冠状动脉旁路移植术后;冠状动脉支架置入术后;缺血性心肌病和心脏猝死综合征。


2.禁忌证[54]

不稳定性心绞痛;安静时收缩压>200 mmHg或舒张压>110 mmHg;直立后血压下降>20 mmHg并伴有症状;重度主动脉瓣狭窄;急性全身疾病或发热;未控制的房性或室性心律失常;未控制的窦性心动过速(>120次/min);未控制的心力衰竭;三度房室传导阻滞且未置入起搏器;活动性心包炎或心肌炎;血栓性静脉炎;近期血栓栓塞;安静时ST段压低或抬高(>2 mm);严重的可限制运动能力的运动系统异常;其他代谢异常,如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。


3.康复时机和持续时间:

患者出院后应尽快开始门诊运动康复计划。除禁忌证,大多数患者可在出院后1~3周内开始运动康复。建议患者出院后参加院内门诊心脏康复项目,即患者定期回到医院,参加有医师参与、心电监护下的运动康复指导,一般每周3次,持续36次或更长时间。如患者不能坚持门诊康复,建议低危患者至少参加心电监护下运动6~18次(或至出院后1个月),中危患者至少参加心电监护下运动12~24次(或至出院后2个月),高危患者至少参加心电监护下运动18~36次(或至出院后3个月)[55]


完成院内门诊运动康复计划的患者,已经获得相关运动技能,养成运动习惯,掌握危险因素控制相关知识,建议回到家庭继续坚持规律的适当强度运动,推荐使用心率表或移动式心电监测系统保证运动安全性和运动效果,同时定期(每3~6个月)回到医院测定心肺运动能力,评估运动效果,不断调整运动处方(运动处方的制定程序见图1)。


图1

运动处方的制定程序


4.院外康复的经典运动程序:

经典运动程序包括如下3个步骤。

(1)第一步:准备活动。即热身运动,多采用低水平有氧运动和静力拉伸,持续5~10 min。目的是放松和伸展肌肉,提高关节活动度和心血管的适应性,帮助患者为高强度锻炼阶段做准备,通过逐渐增加肌肉组织的血流量和关节的运动准备来降低运动损伤的风险。


(2)第二步:训练阶段。包含有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动等,总时间30~60 min。其中,有氧运动是基础,抗阻运动和柔韧性运动是补充。


1)有氧运动。

①类型:常用有氧运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳和爬楼梯,以及在器械上完成的步行、踏车和划船等。出院后1个月内不建议选择慢跑、骑自行车、爬楼梯和游泳等运动,建议以步行为主。每次运动时间为10~60 min。


②时间:经历心血管事件的患者建议初始运动从15 min开始,包括热身运动和放松运动各5 min,运动训练5 min/次,根据患者的体适能水平、运动目的、症状和运动系统的限制情况,每周增加1~5 min的有氧运动时间。


③频率:运动频率3~5次/周。


④强度:为使患者获得心血管健康或体能益处,推荐的最小有氧运动强度是中等强度的运动(如40%~60%的峰值摄氧量,或接近无氧阈时的心率值,或40%~60%的最大心率)。建议患者开始运动从50%的峰值摄氧量或最大心率开始运动,运动强度逐渐达到80%的峰值摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法推荐达到11~13级,对于运动低危的患者可以短时间接受14~16级。通常采用心率和自我感知劳累程度来监测运动强度。


除持续有氧运动外,间歇性运动训练即患者交替进行高强度和低中强度运动,比持续性运动强度的方法可更快提高身体功能储备,更有效地改善与心血管疾病相关的代谢因素[56]。另外,需在心脏康复医师监测下运动。


随着患者运动能力增强,为达最佳运动效果运动处方需不断调整,建议出院前、出院后1个月、出院后3个月重复检测患者的心肺运动耐力,根据运动试验结果调整运动处方,以后可每6~12个月评估患者的心肺运动耐力。


2)抗阻运动。

①类型。冠心病的抗阻运动形式为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群和多次重复的肌肉力量训练,常用的方法有如下3种:徒手运动训练,包括克服自身体质量(如俯卧撑)、仰卧蹬腿、腿背弯举、仰卧起坐、下背伸展和提踵等;运动器械,包括哑铃、多功能组合训练器、握力器、腹力器和弹力带等;自制器械,包括不同重量的沙袋和500 ml矿泉水瓶等。运动器械训练受场地和经费限制,徒手运动训练、弹力带和自制器械都是同样有效的抗阻训练形式,有利于患者在家庭或社区开展运动训练指导。


②频率。上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替训练;每次训练8~10个肌群,每个肌群每次训练1~4组,从1组开始循序渐进,每组10~15次,组间休息2~3 min。老年人可以增加每组重复次数(如15~25次/组),减少训练次数至1~2组。


③时间。每周应对每个肌群训练2~3次,同一肌群练习时间应间隔至少48 h。


④强度。应注意训练前必须有5~10 min的有氧运动热身,推荐初始运动强度,上肢为一次最大负荷量(即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下,仅1次重复能举起的最大重量)的30%~40%,下肢为一次最大负荷量的50%~60%,通常抗阻运动的最大运动强度不超过一次最大负荷量的80%。Borg评分是一个简单实用的评估运动强度的方法,推荐运动强度为11~13分。切记运动过程中的正确呼吸方式,举起时呼气,放下时吸气,避免屏气动作。


⑤抗阻运动的时期选择。如果无禁忌证,康复早期可开始关节活动范围内的肌肉活动和1~3 kg重量的抗阻训练,促进患者体能尽快恢复。常规的抗阻训练是指患者能举起≥50%一次最大负荷量的训练,它要求在经皮冠状动脉介入治疗后至少3周,且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行;心肌梗死或冠状动脉旁路移植术后至少5周,且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行;冠状动脉旁路移植术后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练,以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。


3)柔韧性运动。老年人和心血管病患者柔韧性差,使日常生活活动能力降低,保持躯干上部和下部、颈部和臀部的柔韧性尤其重要。训练原则应以缓慢、可控制方式进行,逐渐加大活动范围。训练方法:每一部位拉伸时间6~15 s,逐渐增加到30 s,如可耐受可增加到90 s,期间正常呼吸,强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛,每个动作重复3~5次,总时间10 min左右,每周3~5次。


4)神经肌肉训练。其包括平衡性、灵活性和本体感觉训练。老年人摔倒的危险性增高,建议将神经肌肉训练作为心血管病老年患者综合提高体适能和预防摔倒的重要内容。活动形式包括太极拳、蛇形走、单腿站立和直线走等。活动频率:每周2~3次。


(3)第三步:放松运动。放松运动是运动训练必不可少的一部分。通过让运动强度逐渐降低,可以保证血液的再分布,减少关节和肌肉组织的僵硬和酸痛,避免静脉回流突然减少导致运动后低血压和晕厥的风险。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练,根据患者病情轻重可持续5~10 min,病情越重放松运动的持续时间宜越长。


5.冠心病患者恢复工作的指导:

恢复工作指导包括评估和运动处方两部分,评估内容除上述提到的运动风险评估外,评估患者的工作特点也很重要,包括评估工作环境、工作时用到的肌肉群、涉及肌肉力量和耐力的工作要求、工作时进行的主要活动、高代谢需求与低代谢需求的时间比、环境因素以及8 h工作的平均代谢需求是否超过最大摄氧量的50%。


根据运动负荷试验结果获得患者的体能信息,结合表3提供的各种活动的能量消耗水平和患者的工作特点,判断患者是否可以恢复正常工作;运动处方除给予合适的运动强度外,运动形式建议选择与工作中用到的肌肉群相同的运动,设定的运动方式尽可能模拟工作中的活动模式,包括抗阻运动和有氧训练,如工作中有环境压力,应让患者了解适当的注意事项,监测在相似的工作环境中的生理反应。




身体活动或运动指导注意事项

1运动风险和预防


无论有无心脏疾病,过度运动将导致机体出现各种损伤,包括肌肉、骨关节和心肌损伤,脱水,酸碱失衡电解质紊乱和出现各种心律失常,严重时引起高血压、心力衰竭和猝死。有报道显示,长期高强度运动可引起心脏扩大和心肌肥厚,但上述报道均是在没有监护和指导下的高强度运动中和运动员中出现。因此,冠心病患者在运动中发生心脏意外事件的风险大小是医师和患者都关心的问题。一项调查显示,运动康复中非致死性心血管事件每34 673 h人次发生1次,致死性心脏事件并发症每116 402 h人次发生1次[57]


研究提示,心血管病患者运动相关的心血管事件发生率更低,心脏骤停每116906h人次发生1次,心肌梗死每219970h人次发生1次,每752 365 h人次死亡1例,每81 670 h人次出现1例主要并发症[58,59,60]。易发生心血管事件的高危患者包括6周以内的心肌梗死、运动诱发心肌缺血、左心室射血分数<>


当患者在缺乏有效心脏骤停处理措施支持下运动时,死亡率将增加6倍[58,59,60]。制定运动康复处方,要对患者进行风险评估,同时对患者进行运动常识教育,避免过度运动,识别不适症状。在运动场所配备相应抢救仪器及药品,康复医师和护士要接受心脏急救培训。


以下是减少心脏运动康复过程中心血管疾病并发症的建议。


1.严格遵守操作规范:

(1)在开始运动康复之前需向患者详细介绍运动处方内容。

(2)在患者每次运动康复的前、中、后给予评估。

(3)准备心脏急救应急预案。所有参加心脏康复的医务人员需定期接受心脏急救训练,定期参与病例讨论。

(4)运动场地需备有心电监护和心肺复苏设备,包括心脏电除颤仪和急救药物。


2.患者教育:

(1)指导患者了解自己在运动康复过程中身体的警告信号,包括胸部不适或其他类似心绞痛症状、轻度头痛或头晕、心律不齐、体质量增加和气喘等。


(2)对于患者出现的身体不适及时给予评估和治疗。患者在运动中若出现胸痛、头昏目眩、过度劳累、气短、出汗过多、恶心呕吐以及脉搏不规则等,应马上停止运动。停止运动后上述症状仍持续,特别是停止运动5~6 min后,心率仍增加,应继续观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛,可能存在骨骼、肌肉的损伤,也应立即停止运动。


(3)强调遵循运动处方运动的重要性,即运动强度不超过目标心率或自感用力程度,并应注意运动时间和运动设备的选择。


(4)强调运动时热身运动和整理运动的重要性,这与运动安全性有关。


(5)提醒患者根据环境的变化调整运动水平,比如冷热、湿度和海拔变化。


3.运动过程中的注意事项:

(1)在运动前要评估患者最近身体健康状况、体质量、血压、药物依从性和心电图的变化。

(2)根据危险分层决定运动中的心电及血压等医学监护强度。

(3)根据运动前的临床状态调整运动处方的强度和持续时间。



2如何提高患者参与运动的动机和依从性


经历急性心脏事件(如急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗和心脏开胸手术)后,大多数患者不知道是否应该运动,耐受运动量有多大,应做什么运动。对运动的不确定和对运动风险的担忧导致患者回避运动。运动训练是改善患者自身看法的最佳手段。临床医师需首先向患者解释运动的步骤以及运动对患者身体有利和可能不利的影响,帮助患者辨别和评估症状与所完成的负荷的联系。通过运动训练,患者学会感觉和观察自己局部和全身性反应(例如心率、呼吸增快、胸痛症状、肌力增加和主观幸福感),学会将症状与客观的运动状态相联系。通过逐渐地增加运动强度,增强患者参与运动的信心。这种启蒙教育将减少患者的焦虑情绪,增强患者在工作、娱乐及日常生活中的体力,促进患者参与和坚持运动。


运动康复设备和人员基本要求


功能测评和风险评估工具

基础设备:体质量计、握力计、量尺、秒表、心电图机、日常生活能力测评量表、生活方式量表、SF-36生活质量量表和运动试验(平板或踏车)。高标准设备:心肺运动试验(平板或踏车)、肌力测评器械、运动康复院外心电监测设备、体脂测定仪和身体成分分析仪。



心脏康复急救设备

基础设备:心脏电除颤仪、血压计、急救药品(肾上腺素、硝酸甘油、多巴胺和阿托品)、供氧设施、心电图机和心率表。高标准设备:运动心电监护仪。


运动疗法常用设备

基础设备:训练用瑜伽垫、脚踏板、哑铃、沙袋、弹力带、训练用平衡球、训练用功率自行车和跑步机等。高标准设备:院内运动软件管理系统、上肢和下肢肌力训练设备、平衡训练仪、模拟运动训练仪和水疗等。


人员基本要求

心脏康复医师至少1名,负责推荐患者、风险评估、运动处方制定、管理患者和紧急事件急救,并负责康复团队管理。心脏康复医师资格:具有医师资格证书及中级以上职称,有心脏和大血管康复经验至少1年,或参加由中国康复学会心脏康复委员会认证的心脏康复培训并获得培训证书,具有一定的组织协调能力和科研能力。


护士至少1名,负责接待患者、健康教育、康复随访和医疗急救措施的执行。心脏康复护士资格:护士工作经历5年及以上,有心血管急症救治经验,具有心血管专业的基本理论知识(心血管病学基础知识、人体解剖学、运动生理学以及人类生长与发育等),有较好的沟通能力。


心脏康复理疗师或运动治疗师至少1名,负责制定运动方案,指导患者具体运动。心脏康复理疗师或运动治疗师资格:大学康复治疗或体育医学专业专科以上(含大专)毕业,取得相应的高等教育毕业文凭,或护士专业有专科以上学历,参加由中国康复学会心脏康复和预防专业委员会认证的心脏康复培训并获得培训证书。


(执笔:丁荣晶;审校:胡大一、马依彤)


专家组成员


专家组成员(按姓氏汉语拼音排列):

常翠青(北京大学第三医院运动医学研究所),陈步星(首都医科大学附属北京天坛医院心内科),陈样新(中山大学孙逸仙纪念医院心内科),崔炜(河北医科大学第二医院心内科),达娃次仁(西藏自治区人民医院心内科),丁超(白求恩国际和平医院心内科),丁荣晶(北京大学人民医院心脏中心),杜昕(首都医科大学附属北京安贞医院心内科),顾东风(中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院循证医学科),胡大一(北京大学人民医院心脏中心),方咸宏(广东省人民医院心内科),格桑罗布(西藏自治区人民医院心内科),郭艺芳(河北省人民医院老年病学科),蒋捷(北京大学第一医院心内科),金雪娟(复旦大学附属中山医院 复旦大学循证医学中心),李革(重庆医科大学公共卫生与管理学院流行病学教研室),李可基(北京大学公共卫生学院),李瑞杰(北京市朝阳区第二医院),李曦铭(天津市胸科医院心内科),李玉明(中国人民武装警察部队后勤学院附属医院心脏中心),刘静(首都医科大学附属北京安贞医院流行病学研究室),刘坤申(河北医科大学第一附属医院心内科),刘遂心(中南大学湘雅医院康复科 心血管康复中心),刘小清(广东省心血管病研究所广东省医学科学院 广东省人民医院流行病学研究室),吕安康(上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科),马依彤(新疆医科大学第一附属医院心脏中心),曲鹏(大连医科大学附属第二医院心内科),沈玉芹(同济大学附属同济医院心内科),孙艺红(北京大学人民医院心内科),孙英贤(中国医科大学附属第一医院心内科),谭宁(广东省人民医院心内科),陶贵周(辽宁医学院附属第一医院心内科),王洪巨(蚌埠医学院第一附属医院心内科),王磊(江苏省中医院),吴强(贵州省人民医院心内科),武阳丰(北京大学医学部公共卫生学院),肖传实(山西医科大学第一医院心内科),谢翔(新疆医科大学第一附属医院心脏中心),杨大春(成都军区总医院心内科),余金明(复旦大学公共卫生学院),詹思延(北京大学医学部),张军(河北沧州市中心医院心内科),张烁(哈尔滨医科大学附属第二医院心内科),张啸飞(北京清华长庚医院临床流行病和生物统计室 清华大学医学中心),张源明(新疆医科大学第一附属医院心脏中心),赵连成(中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院社区防治部),赵冬(首都医科大学附属北京安贞医院流行病学研究室),赵文华(中国病症预防控制中心),赵学(第二军医大学第三附属医院心内科)


中华心血管病杂志

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