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peid=49腹腔镜手术的麻醉(图文演示)ANESTHESIA??FOR??LAPAROSCOPIC??SURGERYAut
horsPDiemunsch,KKorttilaAbstractThedescriptionofanesthesia
forlaparoscopicsurgerycoversallbasicprinciples.Operatingro
omsetup,positionofpatientandequipment,instrumentsusedar
ethoroughlydescribed.Technicalkeystepsarepresentedinast
epbystepway:evaluation,preparation/premedication,lungventi
lation,monitoring,endofprocedure,complications.Consequently,
thisoperatingtechniqueiswellstandardizedforthemanagement
ofthiscondition.前言?前言本文利用外科手术的实践知识，列举提纲，结论是建立在大多数人的共识之上，另外又增加
了文献综述，新的发现必须有参考文献。?麻醉师的接受程度腹腔镜手术由于预后很好，已经被广大麻醉师团体迅速接受，良好的监护使病人完全
可以耐受由于气腹、头朝上和Trendelenburg体位引起的病理生理改变。深入了解这些变化可以选择合适的治疗方法，在必要的时候
选择开腹手术。腹腔镜手术需要良好的配合，这就要求麻醉师提供最好的麻醉，外科医师正确的评价病情，如果不是合做腹腔镜，可以迅速的选择开
腹手术。评价?手术前的评价手术前必须包括：-过去的服药史，防止可能存在的疾病和禁忌症-准确和诚实的向病人解释，包括有可能手术
失败，必须进行开腹手术。其他包括“手术切口很小”或者“无创性手术”必须避免，以防误导病人。?禁忌症?一般的禁忌症包括：-大泡性
肺气肿，自发性气胸-peritoneo-jugularderivation:LeVeenshunt-血凝异常，尤其是累
及腹腔的侧支循环-休克等急症-突发或者潜在的颅内高压等相关症状-手术器械不齐全或者未经训练的操作者-缺少监护仪器相对禁忌症
包括：-大泡性肺气肿，自发性气胸-孕妇-手术时间超过6小时-门诊病人：大部分的腹腔镜手术可以在门诊进行，但胆囊切除术和子宫
切除术是否也适合在门诊病人中进行，目前正在讨论中。-新的适应症：心包开窗术?手术风险?手术前必须考虑手术风险，例如镰状细胞性贫
血和慢性阻塞性肺病(COPD)。肺通气和氧运输的双重异常，会导致严重的氧饱和度降低，需要尽快进行开腹手术。?腹腔镜手术的优势与几
年前的观点相比，目前的观点认为许多高危病人都可以进行腹腔镜手术，包括：-重症监护的病人-心脏、呼吸和肾脏衰竭的病人-儿童-
肥胖病人-大于80岁的病人，ASA3级-缺血性心脏病患者，ASA3-4级当然这些患者都需要常规的监护手术前的准备和用药?
准备对某些肠道的腹腔镜手术，肠道准备还是必需的。手术前必须排空膀胱，可以让病人排尿或者对于较长的手术用导尿管。另外，主刀医生也可以
通过导尿管检查手术后膀胱是否完整。预防血栓也是非常必要的。虽然手术前要求病人进行一定的走动，但手术还是会造成一定的静脉血郁积，所以
很多情况下要求术前使用低分子量的肝素。最后病人最好使用加压长筒袜。?用药抑制迷走神经的药物（如阿托品/葡萄糖吡咯）可以用来拮抗腹
腔内手术造成的反射性迷走神经亢奋。镇静镇痛药是非特异的。H2受体拮抗剂可能会导致食管返流，尤其是有食管裂孔疝的患者。手术室的配备?
患者????1．固定一只胳膊2．静脉输注和监护在另一只胳膊上进行3．分开两腿，即使是妇科相关的手术4．妇科体位一般不需要?设备
???自从腹腔镜手术普及以来，肩支架就很少使用了。如果一定要使用，一定要放在肩膀的骨侧，防止压迫颈丛神经。为防止腹腔充气的时候损伤
胃壁，可以使用鼻胃管。肺的通气?为了维持正确的血碳酸含量和保护气道，需要口腔气管插管和控制通气量，不推荐使用喉罩(LMA)，因为充
气的压力经常会超过20cm水压，曾有文献报道LMA吸入。正确的通气控制得益于使用的麻醉仪器使用，包括通气量、压力和气体组成。监护?
监护腹腔镜手术必须严密的监护措施，因为一些重要的心血管及呼吸疾病，和空气栓子的发生都有可能与该手术相关。?心血管系统的改变-
因为气腹(PNOP)导致的静脉回流右心室的血流量降低，Trendelenburg不能完全纠正这种改变。-心输出量(CO)的降低：
因为PNOP和麻醉的影响，心脏指数降低25-35%。head-up体位可以使心输出量降低40-50%。Trendelenburg体
位也不能纠正这种改变。-动脉血压升高：虽然心输出量降低，但是由于循环血管张力增加，血管阻力增加，导致动脉血压升高。血管阻力的增加
是由于腹腔压力升高，儿茶酚胺、前列环素和血管加压素的参与，以及高碳酸血症引起的交感活性增加。麻醉可以改善这种高血压反应，尤其是那
些可以阻断钙离子通道的麻醉剂，如普鲁泊福等。?呼吸系统的改变-气腹用的CO2弥散入血管会导致PaCO2和终末潮气的CO2升高，
但这种高碳酸血症可以通过增加每分钟通气来纠正。-动脉氧饱和度(SpO2)很少受到影响。但如果SpO2的确降低了，必须降低气腹的压
力，如果不成功，则必须开腹手术。?气栓-CO2气栓的特点是终末潮气CO2(ETCO2)的迅速下降。-进行性气栓的特点是ET
CO2的异常升高，所以监测ETCO2是很有必要的，而Doppler气体检测是没有必要的，因为价格昂贵，并且特异性不强。心前区听
诊是诊断气栓的很好的办法，但太费时间。腹腔镜手术造成的气栓，由于污染了N20，比单纯的CO2气栓，危险性更大。?监测原则持续监测
。心前区听诊是很有价值的，但需要专人负责。PNOP一定要在20cmH2O(14mmHg)以下。Trendelenburg
体位一定要进行听诊检查，确认是双侧对称充气，因为该体位容易造成右主支(RMB)选择性插管。二氧化碳描记和脉搏血氧定量一定要进行，
而心前区Doppler倒在其次。神经刺激器和温度传感器也是必须的。侵入性的监测应该根据患者的情况进行：-美国麻醉协会[ASA]级
别；-纽约心脏协会[NYHA]级别。术后观察?手术结束时在Foley导管中加入蓝色染料鉴别膀胱的完整性。尽可能彻底的排气。“酸
性栓子”是由于正常的低饱和度的血液大量进入体循环导致的。缓慢恢复正常体位，因为激素的重分布需要一定的时间，牢记血液动力学的恢复是延
迟的。撤管前，需要100%O2的通气量和迟缓药的完全逆转。?恢复室中的恢复严密监测和保温。这段时间可能会发生呼吸性和代谢性碱中
毒。警惕一些罕见并发症如血管损伤和CO2气胸。并发症?术中并发症腹腔镜有几个顽固的并发症，研究者一直在寻找克服这些并发症的方法。
发表这些并发症有利于更好的统计。血管损伤是死亡的主要原因。发生率在妇科腹腔镜手术大概是3-10/10000，胆囊摘除术大概是1
0/10000。半数都是腹后血管受损。10%的血管损伤是致命的，概率是5/100000。血管损伤的术后诊断率是1/3。内脏穿孔主要
发生在胃（面罩通气导致的胃扩展后），泌尿道（膀胱，输尿管），子宫，肠道（1.4/10000）。这些并发症在手术当中是很难被发现的，
经常以术后腹膜炎为表现。新的并发症包括：胆囊切除、迷走神经切断和Nissen术后的CO2气腹（单侧或者双侧），心包积气，皮下气肿，
肿瘤扩散，疝，窒息和cholelithoptysis。?术后并发症术后并发症主要包括疼痛和恶心呕吐(PONV)。疼痛是由于残留的
CO2造成的，可以持续72小时，可以采取的措施包括：-不用N2O麻醉；-10mg胃复安，但在几个研究中疗效和安慰剂相同；-5羟色胺受体3的拮抗剂，2.5-10mg地塞米松，0.625-1.25mg的氟哌利多，是目前最有效地方法；-东莨菪碱和麻黄素副作用较多，效果也不明显。PONV的治疗与疼痛的治疗同等重要。医学视频、手术视频：丁香叶网址：http://www.dxye.com/原贴地址：http://www.dxye.com/thread-22483-1-1.html1 |
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