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第一题 禁用于肾衰竭患者的抗菌药物是 A. 青霉素 G B. 阿莫西林 C. 头孢曲松 D. 阿米卡星 E. 阿奇霉素 第二题 下列哪项不是慢性肾功能不全恶化的常见诱因 A. 感染、发热 B. 外伤、失血 C. 呕吐伴腹泻 D. 血尿酸或血钙过低 E. 心力衰竭 第三题 女，32 岁。头昏，乏力 2 年，BP 165/105 mmHg，Hb 75 g/L，尿比重 1.014，尿蛋白（ )，颗粒管型 0～2 /HP，BUN 16.4 mmol/L（46 mg/dL)，Scr 309.4 μmol/L（3.5 mg/dL)。眼底视网膜动脉细窄迂曲。 1. 可能性最大的诊断是 A. 高血压病 Ⅲ 期 B. 肾性高血压 C. 慢性肾小球肾炎尿毒症晚期 D. 慢性肾小球肾炎氮质血症期 E. 慢性肾盂肾炎 2. 最佳治疗方案是 A. 血液透析 B. 腹膜透析 C. 应用降血压药物 D. 应用促红细胞生成素 E. 饮食和对症治疗等非透析综合治疗 题目讲解 例 1 考察可能引起肾功能损伤的药物，外源性毒素是造成急性肾小管坏死的常见原因，在肾功能减退时，氨基糖苷类、多肽类、第一代头孢菌素容易蓄积而对其他脏器造成毒害，应避免使用。本题各选项中，头孢曲松为三代头孢，阿奇霉素为大环内酯类抗生素，而阿米卡星属于氨基糖苷类，故答案选 D。 例 2 慢性肾功能不全恶化的常见诱因有感染、发热、外伤、失血、呕吐伴腹泻、心力衰竭、吸烟、贫血、高脂血症、营养不良等可使血容量不足影响肾脏血流灌注或加重肾脏负担的均可成为慢性肾功能不全恶化的诱因，而血尿酸和血钙降低是由慢性肾功能不全引起的机体改变，不是诱因，故本题选 D。 例 3 考察肾功能不全的诊断和治疗，患者发现血压升高时已有蛋白尿、尿沉渣见颗粒管型、血肌酐升高和贫血等症状，考虑病因为慢性肾小球肾炎可能性大，慢性肾小球肾炎进展至慢性肾功能不全时可根据肾小球滤过率和血肌酐水平判断分期，题干中患者的检测指标属于肾功能不全失代偿期，即氮质血症期，第一小问选 D。 肾功能不全患者的治疗选择主要根据患者的肾小球滤过率和血肌酐水平来决定，题中患者未达到尿毒症期，可不透析，应用非透析疗法，即综合饮食及对证支持治疗，故第二小问选 E。 知识点讲解 一、急性肾衰竭（急性肾损伤） 1. 概念 多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过率下降或在原有慢性肾脏病/肾功能不全基础上肾小球过滤进一步下降的一组临床综合征。 2. 病因与分类 ARF 根据发生部位可分为三类。 （1）肾前性氮质血症 由肾血流灌注减少所致，常见原因包括 有效血容量不足； 心排量降低； 全身血管扩张； 肾内血流动力学改变。 （2）肾性 ARF 最常见原因是各种因素导致的急性肾小管坏死（ATN）。 （3）肾后性 ARF 特征是急性尿路梗阻。 3. ATN 的病因、临床表现及诊断 （1）病因 缺血性。 外源性毒素：比内源性毒素更常见，包括肾毒性抗生素、肾毒性中药、造影剂、环孢素 A、抗肿瘤药物、生物毒素。 内源性毒素：包括含有血红蛋白的产物、尿酸和免疫球蛋白轻链。 （2）临床表现 典型病程可分为三期。 起始期：尚未发生肾实质损害，主要以原发病症状为主。 维持期：也称少尿期，一般持续 7～14 天，最长可达 6 周，GRF 迅速下降并保持低水平，出现少尿，并伴有尿毒症毒素潴留和水电解质酸碱平衡紊乱，部分患者尿量可不减少，预后较好，但也会伴有伴有尿毒症毒素潴留和水电解质酸碱平衡紊乱。 恢复期：肾小管细胞再生恢复，GFR 恢复正常范围，患者在不用利尿剂的情况下会出现利尿，可达 3000～5000 mL/d 以上，患者肾小管功能恢复较慢，故依旧会出现水电解质酸碱平衡紊乱，需数月才恢复，部分患者会遗留肾脏结构或功能的缺陷。 （3）诊断和鉴别诊断 诊断：患者出现明显少尿、肾功能急剧恶化（肌酐每日上升大于等于 44.2 μmol/L）应考虑 ARF。 辅检：影像学检查（B 超、KUB、泌尿系造影）、尿液检查、肾活检（确诊意义）。 鉴别诊断：对于肾衰患者，首先应明确是急性还是慢性肾衰竭，然后按肾前性、肾实质性和肾后性进行鉴别，ATN 主要和肾前性氮质血症鉴别。 4. 治疗 （1）起始期治疗 治疗基础病，纠正血流动力学紊乱，避免肾毒性物质，可试用袢利尿剂。 （2）维持期治疗 营养治疗：每日热量 30～45 kcal，蛋白质 0.6～1.2 g/kg。 限制水钠摄入。 纠正各种水电解质酸碱平衡紊乱。 控制心衰。 治疗贫血和出血。 预防和治疗感染。 透析治疗，指征： ① 急性肺水肿； ② 血 BUN ≥ 21.4 mmol/L 或 Cr ≥ 442 μmol/L； ③ 高分解状态：血 BUN 每日上升 ≥ 8.9 mmol/L 或 Cr 每日上升 ≥ 176.8 μmol/L 或血钾每日上升 ≥ 1 mmol/L； ④ 酸中毒：pH < 7.25 或二氧化碳结合力 < 13 mmol/L； ⑤ 高钾血症：血钾 ≥ 6.5 mmol/L； ⑥ 无尿 2 天以上或少尿 4 天以上。 （3）恢复期的治疗 纠正各种水电解质酸碱平衡紊乱，治疗原发病和并发症，避免肾毒性物质的使用。 二、慢性肾脏病 (慢性肾衰竭) 1. 概念 CKD 指肾损害或 GFR < 60 mL/（min · 1.73m2）持续 3 个月以上，肾损害指肾出现病理改变或其他损害指标如血、尿异常或影像学异常。 2. 病因 （1）我国最常见的病因依次是原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病。 （2）国外最常见因素是糖尿病肾病和高血压肾病。 3. 临床分期 （1）以往根据肾功能受损的程度把慢性肾衰竭从轻到重分为： 肾功能不全代偿期：血肌酐正常。 肾功能不全失代偿期：血 BUN 达 7.1～17.9 mmol/L 或 Cr 达 133～442 μmol/L。 肾衰竭期：血 BUN 达 17.9～28.6 mmol/L 或 Cr 达 442～707 μmol/L。 尿毒症期：血 BUN 大于 28.6 mmol/L 或 Cr 大于 707 μmol/L。 （2）CKD 分期 1 期：肾损害，GFR 正常或升高 [ ≥ 90 mL/（min · 1.73m2）]。 2 期：肾损害伴 GFR 轻度下降 [ 60～90 mL/（min · 1.73m2）]。 3 期：GFR 中度下降 [ 30～59 mL/（min · 1.73m2）]。 4 期：GFR 重度下降 [ 15～29 mL/（min · 1.73m2）]。 5 期：肾衰竭 [ < 15 mL/（min · 1.73m2）]。 （3）肾功能恶化的诱因 血容量不足、过度劳累、感染、血压增高、尿路梗阻和不当药物使用。 5. 临床表现 （1）水电解质酸碱平衡失调 少尿，低钠，高钾； 低钙高磷，激发甲旁亢，高镁； 代谢性酸中毒。 （2）消化系统 最早出现症状，包括食欲减退、恶心、呕吐，口中有异味，可有消化道出血。 （3）心血管系统 高血压、尿毒症性心脏病（心衰、心律失常）、心包炎等。 （4）血液系统 正细胞正色素性贫血，出血倾向。 （5）神经肌肉系统 精神症状，晚期有尿毒症脑病。 （6）肾性骨营养不良 纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化。 （7）呼吸系统 尿毒症肺、肺水肿。 （8）内分泌系统 肾脏分泌、排出降解功能减退，甲状腺性腺功能受损。 （9）代谢紊乱 （10）其他 皮肤瘙痒、面色暗黄、水肿等。 6. 非透析疗法 （1）营养治疗 高热量（30～40 kcal/kg），少量优质蛋白（每天 0.6 g/kg），补充其他营养素。 （2）维持水电解质酸碱平衡，纠正酸中毒 （3）控制高血压 宜用 ACEI/ARB 类药物。 （4）清除体内毒性代谢产物 （5）其他 贫血患者 EPO 治疗等。 7. 肾替代治疗 包括血液净化和肾移植，指征包括： 限制蛋白质不能控制尿毒症症状； 难以纠正的高钾血症； 难以控制的进展性的代谢性酸中毒； 难以控制的水钠潴留合并心力衰竭或肺水肿； 尿毒症性心包炎； 尿毒症脑病和进展性神经病变。 |
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