从“按之心下满痛”应用大柴胡汤

（辽宁省锦州市古塔区中医院中西门诊部南京路3段106号 121000）张雷 
      近日读黄煌老师：“再说大柴胡汤”一文，感悟颇多。大柴胡汤出于《伤寒论》辨太阳病脉证并治方，实为少阳阳明合病之方。黄煌老师云：“应用大柴胡汤虽其着眼点于方证，而“按之心下满痛” 则是重要客观指征。 ”
何为“按之心下满痛”？这是古代医学的腹诊法。心下，为剑突下三角区，小三角仅限在剑突下，所谓的心窝；大三角则可至两肋弓下，即整个上腹部。按之心下满痛，指剑突下或上腹部有明显的压痛，医生指尖也有明显的抵抗感，而且局部有胀满。有"按之心下满痛"的人，经常伴有胃肠动力障碍。如嗳气、恶心、或呕吐、上腹胀痛；或反流酸水、流口水、口干苦，或食欲不振，或虽有食欲而不敢多吃，食入则胀痛更甚，且舌苔多厚。而黄煌老师通过多年临床观察又提出“大柴胡汤体质”，这类患者，大多体格壮实，肌肉比较坚紧，上身宽大饱满，面宽肩宽，颈部粗短，胸围大。面部肌肉僵硬紧张，而且中老年多见。临床上若有大柴胡汤体质与方证，又有“按之心下满痛” 则是重要客观指征，不论何种疾病，高血压、高脂血症、糖尿病、胆囊炎胆石症、胰腺炎、胃炎胃溃疡、肠梗阻、单纯性肥胖、心律不齐、便秘、乳腺小叶增生、头痛、耳鸣、失眠等等，均可以使用大柴胡汤。
现就学生根据腹诊“按之心下满痛”应用经验总结一下，与同道分享：
病例1急性胆囊炎并胆囊结石”
贾某某，男，38岁，初诊日期 ：2011 年2月12日。
主诉：右胁疼痛，恶心发热3天。现病史：患者胆囊结石史，3日前饮食不节，突然发生右胁疼痛，恶心呕吐，发热，西医诊断：“急性胆囊炎并胆囊结石”。抗生素治疗效果不明显，请求中医会诊。刻诊：右胁疼痛，恶心呕吐，发热，腹胀便干，按之上腹部有明显压痛、腹肌紧张；舌质淡红苔黄，脉弦。辩证：湿热内蕴，气机不畅，胆失通降之胆囊炎、胆结石。方药：柴胡40g，枳实20g，白芍30g，甘草10g，半夏20g，黄芩20g，大黄30g，蒲公英60g，延胡索20g，川楝子15g，每剂服3次。服药1付后，当日大便泄5次，疼痛，恶心消失，体温正常，停西药，原方减半量3付而愈。

病例2慢性支气管哮喘”
张某，女，52岁，初诊日期 ：2011 年4月21日。
主诉：咳喘23年余，时作时止，近日食冷饮诱发。现病史：患者13年前受风寒引发咳喘，治疗后好转，但每遇冬天或受凉而诱发，西医诊断为：“慢性支气管哮喘”。日前食冷饮诱发，西药无效，经介绍求诊于我。刻诊：咳嗽而喘，不能平卧，胸闷胁满，痰稀如泡沫样，痰液入地即化，哮喘甚时呼吸困难，面色发青，平素背冷恶寒，鼻头发冷，大便干结，口苦咽干，按之腹部有抵抗感、腹肌紧张；舌质淡红苔白滑，脉沉弦，右寸脉浮。辩证：外寒内饮，久病入络之少阳阳明合病的哮喘。方药：炙麻黄10g、桂枝10g、白芍15g、干姜10g、细辛10g、五味子10g、半夏15g、柴胡20g、黄芩15g、枳实15g、大黄10g、丹皮15g、茯苓15g、桃仁10g、甘草10g、大枣5枚为引。（我院代煎）服药1付后，咳喘减轻，当夜能平卧。3剂后, 咳嗽而喘、胸闷胁满好转，痰稀量减，大便正常，但仍背冷恶寒，鼻头发冷。原方再服3付，诸症悉除。今日来我这复诊，一切正常。
按语：本案是小青龙汤合大柴胡汤合桂枝茯苓丸而成，临床学生治疗顽固性哮喘，临床实践效如付鼓！
大柴胡汤一方治多病，是经方的特色。正如黄煌老师所说：“经方治的不是病，而是人，就是调整的是体质，调动的是机体自身的抗病能力和平衡能力。大柴胡汤方证出现的“按之心下满痛”，正是机体出现反流、上逆、不畅、结滞、郁热、充实的一种状态，按八纲理论，属于实热证。大柴胡汤就是解决这种状态的最佳配方。这就是古代中国人的智慧。”