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遗尿

2016-06-11  学中医书馆

遗尿是指小便不能自控而自行排出的病证。可分为两大类:一是小便频数,或滴沥不断,不能自禁,白天多见,称作小便不禁;二是睡中尿遗,醒后方知,称为遗尿。

《景岳全书·遗溺》说:遗溺一证,有自遗者,以睡中而遗失也;有不禁者,以气门不固而频数不能禁也。”

 【病因病机】  中医认为,小便的调控、排泄与膀胱的气化作用及三焦的功能有关。故《素问·灵兰秘典论》日:“膀胱者,州都之官,津液出焉,气化则能出矣。”就其来源与三焦的气化有密切关系。《素问·灵兰秘典论》日:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”清·林佩琴说:“夫膀胱仅主藏溺;主出溺者,三焦之气化耳”(《类证治裁》)。可见小便的功能是由膀胱、三焦决定的,而三焦的气化是由上焦肺、中焦脾、下焦肾为主。

 历代医家认为,遗尿大多因虚。《诸病源候论·小便病诸候》说:“遗尿者,此由膀胱虚冷,不能约于水故也。”

 由于忧思劳倦,损伤脾肺,气虚不约水液,膀胱失禁而成本证。尤在泾说:“脾肺气虚,不能约束水道而病为不禁者,《金匮》所谓上虚不能制下者也”(《金匮翼》)

 因为房劳过度、病后体虚,使肾气虚弱,下元不固,膀胱虚寒,水液失约而成小便不禁。《诸病源候论·小便病诸候》说:“其禀质阴气偏盛,阳气偏虚,则膀胱肾气俱冷,不能温制于水,则小便多,或不禁而遗尿。”《医心方·治小便不禁方》说:“小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也,肾主水,其气下通于肾,肾虚下焦冷,不能温制其水液,故小便不禁。”《嵩崖尊生书》说:“不禁即遗尿,属虚寒。脾肾气固,便自有度。”

小便不禁者见尿意频数,尿时量少,滴沥不禁,或神倦畏寒,体弱腰酸,足膝无力,小便滴沥不断,脉多沉细;肾气虚弱者则睡中遗尿,醒时方知,体倦神疲,舌苔薄,脉细弱。

【辨证用药】本病病机多由肺脾肾亏虚,膀胱、三焦之化不固所致,因此在治疗上当以固肺脾肾为主要治疗原则。

 1.小便不禁

(1)脾肺气虚:治以益气升阳,方用补中益气汤加味。

处方:黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、五味子、益智。

方中黄芪益气补虚;人参、白术、甘草健脾益气,共收补中益气之功;陈皮理气;当归补血;五味子、益智温脾补肾,固涩缩尿;升麻、柴胡能升举下陷之清阳。诸药配伍,既能补气健脾,又能升提下陷阳气,使升降转输之机得以恢复,膀胱气化功能正常,则小便自能正常。

(2)肾气虚弱:治以温肾固涩,方用《济生》菟丝子丸。

 处方:菟丝子、肉苁蓉、牡蛎、附子、五味子、鹿茸、桑螵蛸、益智、乌药、山药。

方中附子、鹿茸、菟丝子、肉苁蓉温肾壮阳散寒;桑螵蛸补肾益精,固脬止遗;牡蛎、五味子收敛涩尿;益智温肾纳气,暖脾摄津,固涩缩尿;乌药温散下焦虚冷,以助膀胱气化,固涩小便;山药健脾补肾,固涩精气。其中乌药、益智、山药三药合在一起,名为缩泉丸,有温肾缩尿、缩尿止遗之功。

2.遗尿由于心、脾、肾三脏俱虚,故在睡中尿急而不觉,竟至遗尿。治以调补心脾肾、固摄止遗法。方用桑螵蛸散合固脬汤。

    处方:桑螵蛸、远志、石菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲、黄芪、沙苑子、山茱萸、白芍、升麻。羊脬l个,煎汤代水。

    方以桑螵蛸散补益心肾,固脬汤补脾肾,两方合用,标本兼治。其中桑螵蛸补肾益精,固脬止遗;龙骨敛心神涩精气;龟甲益阴气补心肾;人参、黄芪、沙苑子补益中气;当归调补心血;白芍养血柔肝;茯神、远志、石菖蒲安神定志,交通心肾;山茱萸补肝肾而涩精;升麻升举阳气;羊脬补膀胱且能作引经药。

【典型医案】

例一

刘某,男,72岁。主诉尿频数、时有滴沥不禁4天。

4天前出现尿频数,每1小时一入厕,时有滴沥不禁,但无尿痛、发热等症状。经用药对症治疗不效。化验尿常规正常。

症见全身乏力,小便频数,每小时必得入厕,时有滴沥不禁,舌质淡红、苔薄,脉沉细。

此乃由患者年迈气虚,肺脾肾不足,治节失司,膀胱之气失于约束之力而成尿频不禁证。治以温肾固涩,益气止溺,调补心脾。方用菟丝子丸加减。

    处方:益智15克,乌药l5克,菟丝子15克,桑螵蛸15克,山药15克,龙骨30(先煎),牡蛎30(先煎),五味子l5克,附子5(先煎),灯心草l0克。5剂。水煎服,每天l剂。

5剂药后痊愈。

例二

邱某,男,8岁,学生。

症见自幼夜间睡时尿床,平素体弱,易患感冒,食少体瘦,舌质淡红、苔薄润,脉沉细弱。

此由肾气不足,膀胱虚寒,不能约于水,而致遗尿证。治以温肾壮阳,益气固脬。方用固脬汤加减。

处方:益智I0克,乌药l0克,山药l0克,桑螵蛸10克,黄芪15克,补骨脂10克,茯神l5克,菟丝子10克,五味子10克,山茱萸5克。水煎服。

另用淡盐水送服鹿角霜3克,每天2次。

上方变化加减,治疗1个月而痊愈。

【附方】

补中益气汤(《脾胃论》)发热

   《济生》菟丝子丸(《济生方》)  组成:菟丝子、肉苁蓉、牡蛎、附子、五味子、鹿茸、鸡内金、桑螵蛸、益智、乌药、山药。功用:温补肾阳,固涩下元。主治:肾阳亏虚,遗尿不禁。

    桑螵蛸散(《本草衍义》)  组成:桑螵蛸、远志、石菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲。功用:调补心肾,涩精止遗。主治:心肾两虚,遗精遗尿。

    固脬汤(《沈氏尊生书》)  组成:桑螵蛸、黄芪、沙苑子、山茱萸、当归、茯神、茺蔚子、生白芍、升麻。羊脬1个,煎汤代水。功用:调补脾肾,固涩止遗。主治:脾肾两虚,遗尿不禁。

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