惊悸

惊悸及怔忡都是一种自觉心动悸、惊慌不安，甚则不能自主的症状。惊悸多由外因而引发，如惊恐、恼怒等，病轻证浅；而怔忡常由内因而成，外无所惊，病重证深。两者密切相连，惊悸日久可成怔忡，即“怔忡因惊悸日久而成”。

    【病因病机】惊悸、怔忡的成因为精神因素、心血虚、心阳弱、痰饮、瘀血等。《医学正传》说：“惊悸、怔忡之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事繁冗，思想无穷，则心主亦为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸之证作矣。”《医宗金鉴》说：“惊自外至，惊则气乱，故脉动而不宁；悸自内惕，悸因中虚，故脉弱无力。”其成因有五：一是素有心虚胆怯，偶遇外惊(目视异物、耳闻怪声、身处险境)，致使心动神摇，不能自主，渐成惊悸、怔忡。暴怒伤肝，则气逆，惊恐伤肾，则精却，故阴虚于下，火逆于上，撼动心神而发惊悸。二是由于思虑劳伤，耗损心血，或失血久病，而因心血不足，心失血养，不能藏神，而成神志不宁。《丹溪心法》指出本病的成因“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多”。三是由于心阳不足、水饮上逆引发惊悸。脾肾阳虚，水液不化，停聚成饮，饮邪上逆，水乘火位而为惊悸；或“由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸”(《伤寒明理论》)。四是房室无度，久病耗血，肾阴亏损，不能上济于心，而成惊悸。《景岳全书》说：“惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。”五是因为心阳不振，血流不畅，或风寒湿邪，滞恋血脉，心血瘀阻，而成惊悸。

    临床症见心悸不安。病因各异，症状有别。

    【辨证用药】本病病因必有内虚、外受惊恐。治疗除镇心安神外，亦当着重补益。

    1．心胆气虚症见心悸，善惊易恐，坐卧不安，多梦少食。治以镇惊安神，补心养血。方用平肝镇心丹加减。

    处方：酸枣仁、五味子、生地黄、远志、人参、茯神、茯苓、龙齿、牡蛎、磁石、朱砂。

    方中酸枣仁、五味子养肝血，敛心气，安心神；人参、茯苓、茯神、远志补气宁心安神；生地黄滋肾水补阴以制火，养血润燥；朱砂重镇安心神，并胜热以制浮火；磁石、龙齿、牡蛎益阴潜阳，重镇安神。诸药合用，能补益气血，重镇安神。

    2．心血虚  症见心悸不安，面白头晕目眩。治则宜补心养血，健脾益气。方用归脾汤。

    处方：人参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、炒酸枣仁、远志、木香。

    方中人参、白术、黄芪、炙甘草补脾益气；当归养肝生血；茯神、炒酸枣仁养心安神；远志交通心肾，定志宁心；木香理气醒脾。诸药合用，则益气补血，健脾养心。

    3．阴虚内热  症见心悸不宁，心烦少寐头晕耳鸣。治以滋阴清热，养血安神。方用天王补心丹。

    处方：生地黄、人参、丹参、天冬、麦冬、当归、五味子、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、黄连、朱砂。

    方中生地黄养血润燥；人参、茯苓益气宁心；丹参、当归养血补血；天冬、麦冬甘寒滋润以清虚火；五味子、酸枣仁敛心气，安心神；柏子仁、远志、朱砂养心安神；黄连清心泻火。诸药合用，则滋阴补血以治其本，清热泻火、宁心安神以治其标，标本兼治以愈主证。

    4．心阳虚症见心悸头晕，倦怠乏力，胸脘痞满，形寒肢冷。治以温阳补心，健脾利湿。方用苓桂术甘汤加味。

    处方：茯苓、桂枝、白术、甘草、附子、干姜、紫石英。

    方中茯苓健脾利湿宁心；桂枝温阳以化饮，化气以利水，与茯苓相伍，一利一温，有温化渗利之功；白术健脾利湿；甘草益气和中；附子温脾肾，助气化，以行阴水停滞；干姜温阳散寒；紫石英镇心安神定惊除寒。诸药合用，则温阳化气，补心健脾，镇心安神。《金匮要略》中甘草、干姜、茯苓、白术，即苓桂术甘汤；干姜易桂枝，名甘草干姜茯苓白术汤，又名肾著汤，有暖土胜湿之功，主治寒湿下侵之肾著病。

    5．瘀血内阻  症见心悸怔忡，胸闷心痛，形寒善恐，舌紫暗，脉涩。治以活血化瘀。方用活络效灵丹合失笑散。

    处方：当归、丹参、乳香、没药、蒲黄、五灵脂、紫石英。

    方中当归活血养血，丹参加大活血祛瘀之力。当归补血大于活血力量，丹参祛瘀力量大于补血，还能祛瘀生新。乳香、没药活血祛瘀，行气止痛。乳香行气以活血，兼能伸筋通经疏络(偏于气)，没药散血瘀而活血消肿止痛(偏于血)，合用则相得益彰。蒲黄、五灵脂相须为用，通利血脉，祛瘀止痛。紫石英镇心安神定惊。诸药共用，能活血化瘀，补血养血，安神定惊。

    【典型医案】洪某，女，12岁，学生。主诉因受惊吓后心悸、少寐、少食、怕声、怕人、口中常自语某句话，时已2个月，经用镇静药不效。求治中医。

    症见心悸不宁，少食少寐，怕声怕人，口中自语(重复)一句话，舌质淡红、苔薄，脉弦数。

    证属瘦小体弱，平素胆怯，复受惊吓，致使心惊神摇。《素问‘举痛论》日：惊则神无所依，心无所归，虑无所定，故气乱矣。”治以镇惊安神，理气化痰，补血养心。方用温胆汤加减。

    处方：茯苓15克，陈皮l0克，半夏l0克，竹茹l0克，胆南星10克，龙骨l5克(先煎)，牡蛎15克(先煎)，紫石英l5克(先煎)，莲子心10克，炒酸枣仁l0克，柏子仁10克，合欢l0克，百合l0克。水煎服。

    服药7剂后已能睡觉，口中已不再自语。前方加首乌藤15克，继服7剂，诸症已消，基本治愈。再服上方l周巩固疗效。

    【附方】

    平肝镇心丹(《太平惠民和剂局方》)  组成：酸枣仁、五味子、天冬、麦冬、熟地黄、远志、人参、山药、肉桂、龙齿、朱砂、茯神、茯苓、车前子。功用：补气益血，养心安神。主治：惊悸怔忡，心神不宁。

    归脾汤(《济生方》)  见“便血”。

    天王补心丹(《摄生秘剖》)  见“不寐”。

    苓桂术甘汤(《金匮要略》)  见“咳喘”。

    活络效灵丹(《医学衷中参西录》)  组成：当归、丹参、乳香、没药。功用：活血祛瘀，通络止痛。主治：气滞血瘀，。心腹疼痛。

    失笑散(《太平惠民和剂局方》)  组成：五灵脂、蒲黄。功用：活血祛瘀，散结止痛。主治：瘀血停滞，心腹剧痛。

    温胆汤(《三因极一病方论》)  见“炙脔”。