首次病程记录患者：XXX，男，18岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:4
1到病房查看患者，其病史特点如下：一、病例特点患者青年男性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、
腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降
入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡
眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大
小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性
。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。实验
室资料：暂缺二、拟诊讨论诊断：右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一
约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，
指尖有冲击感，透光试验阴性；3）辅助检查：暂缺。鉴别诊断：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半
球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方
卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜积
液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。
。三、诊疗计划1三级护理，普食；2、完善血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，胸片；3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修
补术；4、请上级医生会诊5、已详细向患者及其家属交代病情及入院后相关注意事项，患者及其家属表示了解并理解，详见沟通记录。入院记录现
病史：现病史：该患者缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失
，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查
后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。专科
情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指
压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无
反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。?手术同意书在你决定实施手术前，医师有告知责任，向你详细说明。现将术中或术
后可能发生的手术意外及并发症，向患者及家属说明：?1、麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；?2、术中损伤邻近组织（如神经、血
管、肠管、膀胱等），致术后功能障碍；?3、术中、术后大出血，导致失血性休克，严重者死亡；?4、术后阴囊血肿、水肿，严重者可能需要二
次手术；?5、术后胃肠道出血、应激性溃疡，严重者死亡；?6、术后丧失性功能及生育功能；?7、术后切口积液、感染、裂开、延迟愈合、
不愈合、瘘管、窦道形成、切口疝；8、术后疝复发、瘢痕愈合、线头反应等；?9、术后肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓、肺栓
塞、脑栓塞等；?10、该患为X年人，术后复发可能相对较大；?11、其它目前无法预计的风险和并发症。?我已经告知患者将要进行的手术
方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。对于术中或术后可能发生的问
题，医务人员将遵照救死扶伤、实行革命人道主义精神尽力救治。若患者及家属同意手术并尽力合作，对术中或术后可能发生的手术意外及并发症表
示理解，同意在手术过程中出现紧急情况时，手术医师有权做出相应措施，并愿意承担一切后果，请在下面签字。??术前小结患者张向前，男,2
5岁，汉族。主因以右侧腹股沟可还纳性包块10年余为主诉入院。病例摘要：患者于10年前，无任何诱因出现右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的
包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹。患者咳嗽或体力劳动时肿块增大，未掉入阴囊。平卧位休息肿
块可自行消退。患者未详细的治疗。几个月来上述症状反复，现囊肿大约6x3cm.休息后肿块可完全回纳，入院诊断：右侧腹股沟斜疝。拟行手
术：右侧腹股沟斜疝无张力修补术术前准备：禁食备皮签订手术同意书，送手术室。?术后记录患者于今日在硬外麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术
。取仰卧位，碘伏消毒，铺巾。取腹股沟韧带的中点上方一横指处至耻骨结节上缘做一平行腹股沟韧带的斜切口。切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱
膜的注意避开髂腹下和髂腹股沟神经。在腹外斜肌腱膜内外侧叶的深面钝性分离，显露腹股沟韧带，联合腱和腹内斜肌下缘。将腹内斜肌和腹横肌的
弓状下缘拉向上方。．在腹外斜肌腱膜内外侧叶的深面钝性分离，显露腹股沟韧带，联合腱和腹内斜肌下缘。显露精索后，顺肌纤维切开提睾肌和精
索内筋膜，显露精索血管和疝囊。切开疝囊，左手示指伸人疝囊内挺起囊壁，右手示指包以纱布剥离疝囊，向上至疝囊颈部．露出腹膜外脂肪为止；
行高位结扎，精索后腹横肌，把补片置于腹膜与腹横肌间隙。查无活动出血逐层缝合皮下组织和皮肤。术中患者无不适。术后给与对症支持治疗。
手术记录麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。在距右腹股沟韧带上方约２CM处作一与之平行的斜形切口，长约６CM，上端超过腹股沟韧
带中点２CM，下端至耻骨棘上缘。位次切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，显露外环，将腹膜外斜肌上的脂肪组织和筋膜钝性分离，内至腹直肌前鞘，
外至腹股沟韧带，沿腱纤维的方向上下剪开腹外斜肌腱膜，提起腱膜，并在其深面进行分离，内上达腹横肌腱膜，外下至腹股沟韧带。寻找、游离、
切开疝囊：游离精索，顺肌纤维方向将提睾肌及精索内筋膜纵行切开，打开疝囊，发现疝内容物已回缩，疝囊与腹腔相通，位于腹壁下动脉外侧。术
中诊断：右腹股沟斜疝。决定行右腹股沟斜疝无张力修补术。补片修补：横断疝囊，游离近端至颈部，以７号丝线结扎关闭，切除远端多余疝囊组织
。取“伞状”meshplug网塞缝扎于疝囊颈部，填充内环处，并将meshpatch补片修剪后置于精索后方，缝扎固定于耻骨膜、腹
股沟韧带及联合腱，以加强腹壁。确认术野无活动性出血，清点器械、纱布无误，缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。术毕，术程顺利，麻醉满意
，术中出血约５ML，术后患者安返病房。??成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版）“中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组”与“中国医
师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会”虽隶属不同，但目标一致,即致力于提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平。为此，两者互相协作，从2
013年着手准备，今年初组织修订，共同讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014版）》。（以下简称为“指南”）。需要说明的
是“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南（2012版）》[1]，本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款
，还增加了“指南”中的部分附件（腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法），目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，提高我国疝外
科的治疗水平。1.?定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织
可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹
股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。2.?病因和病理生理2.1?病因2.1.1?鞘状突未闭?是腹股沟疝发生
的先天性因素。2.1.2?腹腔内压力?腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。2.1.3?腹壁局部薄弱?各种引起腹股沟区域
腹壁的组织胶原代谢或成份改变?所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。2.1.4?其它?遗传因素，长期吸烟，肥胖，下腹部低位切口等
可能与腹股沟疝的发生有关。2.2?病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠管时，可
造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗
，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。3.?分类与分型对腹股沟疝分类与分型之目的有三个方面：①准确的描述病情
；②选择适宜的治疗方案；③比较及评价不同方法的治疗效果。3.1?分类3.1.1?按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝
、复合疝等。1)?斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。2)?直疝：自直疝三角突起的疝。3)?股疝：经股环进入股管的疝。4)?复合疝：同时
存在以上两种或两种以上类型的疝。5)?股血管周围疝：位于股血管前或外侧的疝，临床上较为罕见。3.1.2?按疝内容物进入疝囊的状况，
可分为：1)?易复性疝：疝常在站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。2)?难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物未发生
器质性病理改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏（如，盲肠）所构成。3)?嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，
不能还纳，可有某些临床症状（如，腹痛和消化道梗阻的表现）但尚未发生血运障碍。4)?绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障
碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.3?特殊类型的疝?由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疾
病的发展和治疗有一定的影响，包括：1)Richter?疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，但临床上可无肠梗阻
的表现。2)Littre?疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为Meckel憩室）。此类疝亦易发生绞窄。3)Maydl?疝：一
种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可能有坏
死，需要全面的检查。4)Amyand?疝：疝内容物为阑尾，因阑尾常可并发炎症、坏死和化脓而影响修补。3.2?分型是在疝分类的基础
上对疝病情做更为细致的划分。目前国内外已有十余种腹股沟疝的分型，其标准是否恰当，仍缺乏临床证据。所以现有的分型系统仍不完善，而且有
一定的主观色彩。现阶段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS等分型系统，本次修订中认为：现
有的分型系统可以参照，但不作为标准推荐。4.?诊断和鉴别诊断4.1?诊断典型的腹股沟疝可依据病史，症状和体格检查确立诊断。诊断不明
确或有困难时可辅助B型超声，MRI/CT等影像学检查，帮助建立诊断。影像学中的疝囊的重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。4.2
?鉴别诊断推荐在腹股沟疝作出诊断时，还应常规进行鉴别诊断，全面考虑，防止发生对非疝病人进行疝的手术。4.2.1?对腹股沟区存在包块
时需要鉴别的疾病包括：肿大的淋巴结、动（静）脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、园韧带囊肿、子宫内膜异位症等。4.2.2?对局部有疼
痛不适症状时需要鉴别的疾病包括：内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。5.?治疗临床上几乎
所有的腹股沟疝无不是通过外科手术而获得痊愈，目前国内医疗市场上仍有某些非手术治疗方法，如“疝的局部注射”等非手术治疗，既不符合科学
原理，又可给病患带来一系列并发症和副作用，应以摒弃。就手术方式和方法而言，外科医师应根据病人的情况及自身所掌握的技能加以选择。5.
1?治疗原则和手术指征5.1.1?无症状的腹股沟疝，依据循证医学的证据，可随诊观察,也可择期手术治疗。若为股疝（因发生嵌顿和绞窄机
率较大或近期发现疝囊增大明显者，推荐及时进行手术治疗）。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。5.1.2?有
症状的腹股沟疝，应择期手术。5.1.3?嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。5.1.4?复发疝的手术治疗避开前次手术创伤所造成的解剖困难
，是需要考虑的选择。（如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术采用后入或腹腔镜手术修补）。另外，医生的资质和经验也是复发疝治疗选择
需要考虑的又一因素。5.2?手术禁忌征和注意事项5.2.1?非急诊的腹股沟疝属无菌手术，因此，凡手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌
征。5.2.2?相对禁忌征及注意事项：存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前需要相应的处理，以减
少术后早期复等并发症的发生。5.2.3?对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大患者，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监护科等多学
科会诊，共同参与、制订手术方案，预防腹腔间室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）的发生。
5.2.4?手术风险评估，推荐使用美国麻醉医师协会（ASA）手术风险评估标准。5.3?手术医生资质和培训5.3.1?常规的腹股沟疝
修补手术不是“简单的小手术”，手术医生资质：需要取得行医执照、完成住院医师培训和相应的手术培训。5.3.2?从事腔镜疝修补的医师还
需要在上述基础上，另外再完成和通过相应的腔镜技能培训，通过考核。5.3.3?疝和腹壁外科医师培训在具有相应资质的培训中心完成（按医
学会或医师协会的相关规定）。5.4?腹股沟疝修补材料使用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明，使用修补材
料的手术可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。5.4.1?疝修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等多种。5.4
.2?修补材料的植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝的急诊手术不推荐使用材料，对有污染可能的手术,不推荐使用不吸收材料进行修补。5.5
?手术操作方法腹股沟疝手术治疗可分为常规手术和腔镜手术两大类。5.5.1?常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补（也称之为经
典手术），如Bassini、Shouldice等术式和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的：如单纯
平片修补（Lichtenstein、Trabucco等）术式和网塞-平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式，以及针
对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。（具体操作详见附件）5.5.2?
腹腔镜腹股沟疝修补，依据手术路径和原理分为以下三类（具体操作详见附件）1)?经腹膜外路径的修补（TEP），因不进入腹膜腔，对腹腔内
器官干扰较轻是其优点。2)?经腹腔的腹膜前修补（TAPP）因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝。对嵌顿疝及疝内容物不易还纳的
病例，也便于观察与处理。3)?腹腔内的补片修补（IPOM）作为以上两种方法实施有困难时使用，暂不推荐作为腔镜手术的首选方法。以该方
法修补时，修补材料须用具有防粘连作用的材料。5.6?围手术期处理5.6.1?一般处理1)?术前除常规的术前检查外，对老年患者还需了
解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。2)?伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。5.6.2?关于抗生素使用腹股沟疝手术是否常规预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。1)?高危因素包括：高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发疝、化疗或放疗后和其它免疫功能低下状况等。2）预防性抗生素应用时机，推荐在切开皮肤前30min至1hr开始静脉给药。5.7?并发症5.7.1?早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。5.7.2?晚期并发症慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。5.7.3?复发目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在1%-3%左右。疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面：如手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是复发的因素。 |
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