中华慈善总会达希纳患者援助项目(TIPAP)

中华慈善总会达希纳患者援助项目（TIPAP）

共助计划申请患者告知书

患者朋友：您好！

中华慈善总会达希纳患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠达希纳药品而设立的慈善项目，我们十分高兴为广大患者服务，为使您更清楚程序和要求，以便顺利得到援助，现作如下通告：

1. 为了使您的申请得以顺利进行，请以中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室（以下简称为“项目办”）发出的正式信息为准，不要听信其他渠道的传言，我办不为误听其他渠道传言而产生的后果承担责任。如有不清楚的地方，请致电中华慈善总会达希纳患者援助项目热线（010-6711 9500）进行咨询，以准确、 详实的了解项目申请流程及相关要求, 如患者未按程序要求及时联系我办并办理相关手续而延误申请，责任由患者自负。

2. 达希纳援助药品是经国家药监局批准，国家海关免税进口的高额慈善物资，达希纳援助项目将受到国家审计部门的重点审计，故申请达希纳项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和领取援助。本项目只对能够严格按照项目规定程序申请和领取药品的患者提供援助，因个人原因不能按照程序要求申请和领取药品的患者将自行承担因此而产生的后果。作为一项慈善捐助，中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。

3. 项目办将每年对受助患者进行经济审查，如在审查中发现患者的经济状况发生变化，将取消援助计划。

TIPAP 共助计划介绍

援助对象：

1. 经指定医疗中心医学评估为符合达希纳注册适应症的患者；适用于对既往治 疗（包括格列卫治疗）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢 性期或加速期成人患者（18 周岁以上），GIST 患者暂时不在援助范围之内；

2. 不具备申请TIPAP 一期计划资格，经项目办经济评估通过的经济相对困难患 者（家庭年总收入低于15 万元/年）；

3. 该计划患者需考虑个人经济承受能力，自愿申请。

患者保留

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援助方案：对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每达希纳治疗年（12 盒）为周期，符合援助条件的患者需自付第1-3 盒的达希纳治疗费用，TIPAP 项目 为患者提供第4-12 盒的达希纳药品。

1. 符合适应症要求的患者可自愿选择申请TIPAP 援助项目，并签署此患者 告知书；

2. 患者需致电项目热线（010-6711 9500）进行预注册，并将本人签字后的 告知书和项目医生填写的医学评估确认书寄给项目办（邮寄地址见后）；

3. 患者遵医嘱进行治疗并完成医学评估；

4. 在患者治疗期间项目办会与患者取得联系，指导患者进行经济评估；

5. 两项评估均通过的患者可以按共助计划的规定得到援助。

申请要求：

1. 该项目只对中国境内的中国公民提供援助，自费药必须为境内购买的正规 渠道药品及凭证，服用伊马替尼或尼洛替尼水货或仿制品将被拒绝申请项 目；

2. 患者需按时并如实提供共助计划申请程序中所需的医学评估、经济评估、 医保证明及其它相关资料，并能够自付每个治疗年前3 盒的达希纳治疗费 用；

3. 患者须对申请过程中每个阶段的确认采取积极配合的态度，主动并经常与 我办保持电话联系，在项目规定的时间范围内提交申请资料。如患者联系 方式发生改变，应及时通知我办以确保及时获得每个治疗年后9 盒的达希 纳药品援助；

4. 根据项目要求，患者应在户口所在省、市医疗中心申请项目。特殊情况经 患者申请并得到项目办批准后，可选择注册医疗中心申请援助，取药、接 受治疗。但一经选定，不可再更改医疗中心。

5. 慈善援助将不提供给触犯刑律的羁押服刑人员。

退组机制：

1. 初始达希纳治疗6 个月，仍未达到疾病稳定或缓解（判断为原发耐药）需 停止达希纳援助；

2. 服用达希纳治疗期间严重不良反应，经积极处理仍未缓解；或由临床医师

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认为患者不能耐受需停止达希纳援助；

3. 进入达希纳援助项目继续治疗的患者需每3 个月复查，评价病情（包括 ECOG 评分），如果出现疾病进展（PD）患者须每一个月评价病情包括 （ECOG 评分），不按要求复查者将停止达希纳援助；

4. 不能坚持由指定医院的注册医生定期随访的患者将停止达希纳援助；

5. 由于任何原因导致的临时停药（如严重不良反应或出现新的手术治疗机 会）2 个月以上，重新用药须再次进行医学评估；

6. 患者或者法律监护人/亲属要求停止继续应用达希纳治疗；

7. 进入新药临床试验或其他援助项目者需停止达希纳援助；

8. 有倒卖捐助药品行为者需停止达希纳援助；

9. 同时使用假冒仿制达希纳者需停止达希纳援助；

10. 接受援助治疗的患者死亡。

中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室特别申明

1. 所有获得援助的患者必须严格执行每月前往医疗中心就诊、在指定药品发放处领药和交还空包装的规定，不可由亲友或他人代领；

2. 中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室有权对援助计划的入组条件、申请要求及相关程序进行修改，具体改动不另行通知。如患者希望了解相关援助计划，请拨打中华慈善总会达希纳患者援助热线（010-6711 9500）进行咨询。

3. 以上援助模式是基于达希纳目前在国内相关医保及价格政策现状而制定的，如未来相关政策发生变化，项目办保留对援助模式进行调整的权力

中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室

患者保留

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上接：《中华慈善总会达希纳患者援助项目共助计划申请患者告知书》 患者申明：

我在此申明，我已完全知晓中华慈善总会达希纳患者援助项目的相关信息，我同意并将严格遵守达希纳项目的相关规定，自愿按程序申请援助项目。 患者姓名（正楷）：

患者签字：

签字日期：

请将此签字页尽快用邮政特快专递或挂号信回寄给达希纳援助项目管理办公室

地址： 北京市6201 信箱 邮编：100062

中华慈善总会达希纳项目管理办公室（收） 患者援助热线：010-67119500

患 者 信 息 收 集 栏

中华慈善总会保留

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