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冠心病心绞痛名医医案精华(转)

 韦Bb 2016-06-12
 

冠心病心绞痛名医医案精华(转)

2013-04-30 20:05阅读:
一、董德懋医案
初诊日期:1979年12月8日。
患者胸闷头晕10年。经××医院心电图检查,诊为“冠心病,后壁供血不足”,住院用活血化瘀法治疗效果不显,在家休息已两年。现症:胸闷头晕,纳呆食少,恶心;近几月来下肢痠痛,怯冷感凉,近火盖被亦无减轻,苔薄白,脉弦滑。证属寒痰阻滞,痹阻经络。治以温脾化痰,通痹活络。
方药:桂枝10g、白术10g、去茯苓15g、生甘草5g、姜半夏10g、竹茹10g、陈皮10g、枳实10g、全瓜蒌10g、薤白10g、葛根10g、桑枝30g。
服药10剂后,头晕胸闷恶心均减,下肢凉感略轻,脉弦滑,苔白舌润,前方再进。后以上方出入,增加党参10g、干姜3g、淡附片3g,每服10余剂,服至1980年3月,复查心电图未见异常。患者已全天上班。
(评按):本案前医用活血化瘀法治疗效果不显,董氏改用温脾化痰,通痹活络法治疗而获捷效。原因何在?关键在于前医仅凭辨病(冠心病)而用活血化瘀法,忽视了辨证论治。后医董氏在辨病的基础上,重视整体观念,辨证论治,抓住了现症“纳呆食少,恶心,舌润苔白,脉弦滑”等脉证为痰湿阻滞的特征。因痰湿阻滞,胃失和降,故见纳呆食少,恶心;清阳不升则头晕,胸阳不展,胸气不畅则胸闷疼痛。故选苓桂术甘汤合温胆汤加减,温化痰湿,和胃降浊而获效;后又抓住“怯冷感凉,近火盖被,舌润苔白”等症为脾肾阳虚的特征,在前方中加入参、附、姜温肾健脾之品而获显效。心痛从脾肾论治,体现了中医整体观念和辨证论治的思想。
二、董建华医案
白某,男,47岁。
1977年8月27日初诊:患者于1968年偶发胸闷心悸,可自行缓解。本年4月以来,胸闷心悸频发,伴气短乏力,头昏失眠诸症,于某医院检查,心电图提示:左前束支传导阻滞,电轴左偏-51。眼底检查意见:动脉硬化Ⅱ级,胆固醇6.5mmol/L,X线胸片检查:心脏呈主动脉瓣型,主动脉球突出。西医诊断为冠心病。诊时见其面色欠华,查血压14.7/8kPa,心率72次/分,律齐,A2>P2,心音正常,肺(-),肝、脾(-),腹不胀,自觉神疲乏力,舌质黯红少苔,脉象弦细。
[辨证] 气阴两虚,心血瘀阻,心神不宁。
[治法] 益气养阴,化瘀安神。
[方药] 党参l0g,黄芪12 g,炙甘草6g,五味子5g,生地黄12g,炒枣仁l0g,茯神l0g,夜交藤30g,玄参10g,麦门冬10g,丹参12g,6剂。
二诊:9月12日。药后胸闷、心悸基本控制,劳累后易复发,仍头昏,失眠,梦多,脉舌同前。上方药物剂量不变,再加生牡蛎30g、朱砂1.5g重镇安神,6剂。
三诊:9月25日。药后精神好转,夜眠转安,胸部舒畅,心悸未再发作,取得近期较好疗效,为了巩固疗效,守原方出入配丸药以善后。
按:本案西医诊断为冠心病,中医辨证既有心悸胸闷、面色欠华、头昏等气虚症状,又具睡眠不实、舌黯红少苔的心阴不足症状,是属气阴两虚类型,治疗以党参、黄芪、甘草补心气,地黄、麦门冬、五味子养心阴,气阴双补为主,加丹参以活血化瘀、疏通血脉,加茯神、炒枣仁、夜交藤以养心安神,胸闷心悸诸症很快缓解。后因失眠、多梦、头昏不减,又加入生牡蛎、朱砂以镇心安神。
三、杨培君医案(一)
张××,男,57岁,陕西咸阳××干休所干部。
1987年8月10日初诊:患者以胸骨后及心前区发作性压榨样剧痛,伴心悸,气短4年,近1月加重之主诉来院门诊。
1986年1月突然发作胸骨后及心前区压榨性剧痛,伴胸憋,气短,冷汗,含服硝酸甘油不能缓解,疼痛持续40分钟以上,急诊入住西安××医院经心电图、生化检查诊断为冠心病急性广泛前壁心肌梗死,治疗半年好转出院。近1月因受寒病情复发,心绞痛发作频繁,每日约4~5次,尤以凌晨,午夜为甚,持续时间多在20分钟左右,舌下含硝酸甘油无效,常用杜冷丁暂时缓解疼痛。由单位医生和家属参扶缓慢走进诊室。
查体:B·P130/80mmHg,口唇轻度紫绀,面色灰暗,呼吸稍短促,颈静脉充盈较明显。心界向左下扩大,心率82次/分,律整,心尖区第Ⅰ心音亢进,可听到Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音,A20.04S,STI、aVL、V5、V6水平下移0.2mv,TI、aVL、V5、V6倒置,RV5=2.6mv;胸部正位X线摄影提示:主动脉型心影,左室增大;血脂检查提示:胆固醇260mg%,甘油三酯250mg%。
舌象:舌质紫暗,苔薄白润;脉象:脉沉细涩。
诊断:冠心病心绞痛、陈旧性广泛前壁心肌梗死、心功能不全Ⅱ°。
证属年老肾虚,寒凝血瘀,心脉痹阻,胸气不畅,心失濡养。治宜温肾散寒,化瘀通脉。用舒心汤(经验方)加减,药用:仙灵脾15g、制附片6g、北细辛3g、黄芪30g、丹参15g、赤芍15g、三七5g(冲服)、檀香15g、川芎15g、生山楂15g。7剂,每日1剂,先用开水煎煮附片20分钟,余药温水浸泡1小时,再混合文火煎煮40分钟,滤出药液,如法煎煮两次,取两次滤液混匀约400ml,分两次于早晚温服。心绞痛发作时并用硝酸甘油、氨茶碱以缓解疼痛,若不能缓解时可用杜冷丁50mg静注,连续治疗7天。
8月18日二诊:经1周治疗,心绞痛发作次数显著减少,仅于午夜偶发1次,疼痛持续时间缩短至1分钟左右,舌下含硝酸甘油1片(0.3mg)即可缓解,胸闷显著减轻,呼吸平稳,即停用氨茶碱、杜冷丁,查其舌质紫而不暗,苔薄白,脉细。继用前方治疗1周。
8月25日三诊:经前两周治疗后,心绞痛未再发生,停用硝酸甘油;胸闷消除,呼吸平稳,面唇转红润,病人出现笑容。查其舌质转红,苔薄白少津,脉弦。前方去附片、细辛,加西洋参6g、麦冬15g、远志10g、炒枣仁30g,连续服用两周。
9月12日四诊:病人在家属陪同下轻松步入诊室,笑容满脸,躬身致谢,自言病愈,要求复查,再作善后巩固治疗。复查心电图示:QRSV1-V4呈QR形,示陈旧性广泛前壁心肌梗死;ST段已复正常,TI、aVL已复正常,TV5、V6已由倒置转变为平坦。血脂复查测值已正常。舌质淡红苔薄白润,脉弦。即用后方改为散剂,每日冲服,连用半年。随访两年,未再发病,能参加较轻的体育活动和家务劳动。
(评按):本案辨证抓住年老肾虚,久病伤心,寒凝血瘀,心失煦濡的特点;施治紧扣本虚,兼顾标实,药用仙灵牌温补肾气为君;制附片、北细辛温心散寒,黄芪、三七益心通脉,四药为臣;丹参、檀香、川芎、赤芍理气行滞,活血化瘀为佐;山楂开胃健脾,斡运中洲为使。为什么治心绞痛以温补肾气为主呢?明代著名医学家张景岳指出:“心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下,心气虚者,未有不因乎精。”为老年胸痹心痛治以温补肾气为主作了精辟的论述。所以,本案重视补肾固本,以复心气;再辅以散寒宣痹,活血通脉的治疗,服用7剂而获显效,基本控制主症,又服14剂即获临床治愈。展示出中医辨证论治治疗冠心病心绞痛的特色优势。
四、杨培君医案(二)
患者肖××,女,66岁,中原油田干部。
2001年5月6日初诊,患者以胸骨后压榨样剧痛,伴胸憋,气短,不能平卧半个月之主诉邀余出诊。
患冠心病5年,近半月时间因事生气,心绞痛发作频繁,每日12次,吃饭、坐马桶都发,发病时胸骨后如千斤重石压榨样剧痛,胸憋闷,喘气,不能平卧,持续10分钟左右,舌下含硝酸甘油1~2片,方可缓解。3天前来西安××医院做冠状动脉造影检查提示:左冠状动脉粥样硬化病变,前降支和回旋支近端有三处狭窄,狭窄度轻者80%,重者90%,PTCA手术施行困难,需做冠脉旁路移植手术,预后难测。患者不同意手术,医生告述家人最多能活3个月。在绝望中出院,住西安女儿家寄希望于中医药治疗。素日易怒,头晕乏力,纳呆脘胀,小便清长,大便溏排便不畅,1次/日。既往患高血压病10多年,高脂血症3年。
查体:B·P160/95mmHg,体形肥胖,颜面灰暗,口唇紫绀,呼吸喘促,颈静脉轻度充盈,心界向左下扩大,心率90次/分,律不整,偶可听到早搏,心尖区第Ⅰ心音亢进,可听到2/6级柔和吹风样收缩期杂音,A2
舌象:质紫暗,苔白厚润;脉象:寸关弦尺细涩。
诊断:1、冠心病不稳定型心绞痛,心律失常,左心功能不全。
2、高血压病Ⅱ级。3、高血压性心脏病。4、高脂血症。
证属年老肾虚,肝亢克脾,痰壅血瘀,心脉瘀痹。刻下心痛发作时,标实为急,应治标为先,以通为主,辅以顾本。治宜豁痰化瘀,柔肝健脾。方用栝蒌薤白半夏汤合四逆散加减。药用:全瓜蒌10g、薤白10g、姜半夏10g、炒莱菔子15g、檀香15g、丹参20g、川芎20g、水蛭4g(冲服)、三七6g(冲服)、龟板15g(先煎)、白芍15g、柴胡10g、草决明15g、炒白术10g。7剂,每日1剂,先煎龟板20分钟,余药凉水浸泡1小时,再混合文火煎煮40分钟,滤出药液,如法煎煮两次,两次滤液混匀约400ml,分两次,早晚温服。心绞痛发作时并用硝酸甘油每次1片(0.3mg)以缓解疼痛,络活喜5mg,1次/日控制血压。连续治疗7天。
5月13日二诊:经1周治疗,心绞痛发作次数显著减少,由12次/日减至4次/日,疼痛持续时间明显缩短,由10分钟/次减少至1分钟/次,硝酸甘油用量,由12片/日减少至4片/日。胸部憋胀感程度减轻大半。查体:B·P140/90mmHg,舌质紫苔白略厚,脉寸关弦尺细。嘱病人守原方再服7剂。
5月20日三诊:经两周治疗后,心绞痛未再发生,嘱其停用硝酸甘油。患者自诉纳食增加,脘胀减轻,大便通畅。惟仍感乏力,汗多。查体:B·P130/90mmHg,舌质略紫尖淡红苔薄白,脉弦细,脾肺气虚显著,宜前方去莱菔子,加黄芪30g补气固表,再服7剂。
5月27日四诊:患者自诉心绞痛未发作,出汗、乏力显著改善。现仍感平卧则胸闷憋气,以午夜为甚,坐起方可缓解。查体:B·P130/90mmHg,舌质略紫尖淡红苔薄白,脉弦细。考虑左心功能不全,心火刑肺,耗伤肺气,灼津为痰,痰壅于肺,肺血瘀滞,肺失肃降为病机重点,故宜在初诊原方中去柴胡、白芍、草决明;加西洋参10g、川芎量增至30g、炒葶苈子20g、桔梗10g、枳壳10g、鲜生姜10g。意在补益肺气,肃肺涤痰,行气化瘀。
6月2日五诊:服上方4剂后,胸憋、气喘症状消除,已能平卧。未再发生心绞痛。服完1周,病人能自行走下三楼,在庭院内散步半小时,又自行走上三层,未发生心绞痛。前方去葶苈子、桔梗、枳壳、生姜;加黄芪30g、麦冬15g,服15剂。
6月20日六诊:经45天的中药治疗,病人症状全部消失,能参加轻的体育活动。复查心电图、血生化检验基本正常。停服汤剂,后方改为散剂,每次服2g,日3次,温开水送服,连续治疗半年。
去年6月中旬,患者来陕西看医生,自诉近6年多未再发生心绞痛,每天坚持晨练太极拳,做家务劳动,生活正常。
(评按):本案属不稳定型心绞痛Ⅲ级,重度。冠状动脉造影示:左冠状动脉粥样硬化病变,前降支、回旋支近端有三处管腔狭窄,约80%、85%、90%;应该做冠脉旁路血管移植手术,而改用中医辨证论治方法治疗1个半月,临床症状完全消除,复查心电图示:ST-T的缺血损伤改变基本恢复正常,血生化检查血脂、C-反应蛋白都恢复正常。随访6年未发生心绞痛。为什么能获得这样好的疗效?关键在于杨氏辨证分清疾病的标本缓急,治疗能恰当掌握主次先后。心绞痛发作时,疼痛是本病的主要矛盾,必须辨清疼痛的病因及病性,据病史“因生气而发病”不难看出诱因为情志所伤;症状“易怒、头晕”为肝亢的特征;体征:“口唇紫绀、舌质紫暗,脉象寸关弦尺细涩”,为气滞血瘀的特征;“体形肥胖,面色灰暗,纳呆脘胀,便溏不畅,苔白厚润”为痰浊壅盛的特征;据症析因,本案心痛的原因是气滞血瘀、痰浊壅塞而致的心脉瘀痹不通,心痛以标实为主。所以,治疗应以豁痰、化瘀为主;因气滞血瘀与肝有关,痰浊壅盛与脾有关,本案病人为老年妇人,肾阴亏虚,肝气亢盛,肝亢克脾而致脾虚痰盛,故又应柔肝、健脾为辅。组方选全瓜蒌豁痰开痹,丹参化瘀通脉二药为君药。用半夏、炒莱菔子、薤白辅瓜蒌通阳散结,祛痰降浊;用川芎、水蛭、三七辅助丹参行气化瘀,通脉止痛,六药为臣药。龟板、白芍、柴胡滋肾柔肝,制其肝亢,以和调肝脾;白术健脾运湿,以治生痰之源;龟、芍、柴、术四药为佐药。草决明平肝熄风以治其晕,为使药。全方具有豁痰化瘀,柔肝健脾之功效。冠心病心绞痛从痰、瘀论治是指祛邪治标而言;冠心病心绞痛从肝、从脾论治是讲扶正固本而论。这就是运用五行生克制化理论指导心绞痛治疗的思想。园机活法,甚为巧妙。
 

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