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儿童功能性消化不良

2016-06-12  晔子的图...

儿童功能性消化不良

 

功能性消化不良(Functionaldyspepsia,FD)是起源于胃和十二指肠区域的功能紊乱,是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、上腹痛、上腹烧灼感或反酸为主要表现而经各项检查排除器质性、系统性或代谢性疾病的一组常见临床症候群。此病在我国已经成为儿科消化门诊常见的就诊原因。由于许多儿科临床医生对FD缺乏足够的认识,2012年中华医学会儿科学分会消化学组制定了《中国儿童FD诊断和治疗共识》,为儿童FD的诊治提供了依据。

一、儿童FD的研究现状

目前我国仍然缺乏对儿童FD发病率的规范调查。有限的资料表明儿童FD的患病率在10%~20%,略低于成人,呈现上升趋势。一项基于罗马Ⅲ标准的横断面调查显示我国学龄期儿童的FD患病率为8%,其中餐后不适占3%,上腹痛占5%。年龄、父母受教育程度、龋齿、体型消瘦或超重为儿童FD的危险因素。近年国外一项前瞻研究显示,因反复腹痛就诊的患儿中,FD占46%,随年龄增大有增长趋势。另一研究显示依据儿童及青少年罗马Ⅲ标准,腹痛相关功能性胃肠病的患儿中,29%为FD,如果参考罗马Ⅲ成人FD诊断标准,这个比例可达87%。

FD的发病机制尚不清楚,目前认为可能与胃肠运动功能障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌异常、幽门螺杆菌(Hp)感染及精神心理因素等相关。胃肠运动功能障碍及内脏高敏感有较高的证据等级。

有研究显示FD患者普遍存在胃排空延缓、胃容受功能受损、胃电节律紊乱。病例对照研究发现FD儿童的液体胃排率和胃窦运动参数明显低于对照组,并与症状的严重程度相关。

国内外学者对Hp感染与FD的相关性进行了较为深入的研究,结果显示Hp感染可能与胃肠动力紊乱、胃肠激素水平的异常及内脏高敏感相关,有文献显示Hp参与发病但并非FD的主要病因。清除Hp感染可使FD患儿获益。

也有学者关注胃肠激素的水平与FD的关系,提示难治的FD可能与伴有胃肠激素水平降低有关。肠壁的通透性增高与FD的相关性也引起了同行的关注,但研究结果并不一致。

意大利学者使用超声评估胆囊的厚度和收缩功能与FD症状的关系,意外发现胆囊解剖结构异常的检出率较对照组高,但未发现胆囊收缩功能与FD的关联性。

随着单一的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,精神心理因素日益受到重视。有调查显示相当一部分FD患儿伴有不同程度的焦虑抑郁,这就解释了部分患儿可出现自然缓解及复发现象。西方国家在基层医疗机构使用调查问卷用于FD,尤其是上腹痛综合征(EPS)的研究和管理。此外,部分患几可存在明显的睡眠障碍,与FD症状明显相关。


        二、儿童FD的诊断共识要点

《共识》认为对儿童FD的诊断是建立在对消化不良症状的客观评估和详细询问病史及全面体格检查的基础上的。常见的儿童消化不良症状包括:上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、烧心、反酸、恶心和呕吐。最新的研究显示恶心症状有较高的发生率,对学习及社会功能产生较大的负面影响,问卷显示不良影响甚至超过了腹痛。

诊断共识中强调对初诊患者首先要排除器质性疾病。即医生需要基于临床判断和报警症状以及对治疗的反应考虑,并选择必要的辅助检查手段。临床常见的器质性疾病的报警症状主要有消瘦、贫血、夜间痛醒、持续呕吐及不明原因的体质量减轻。在上述症状存在时提示需及时选择必要检查进一步鉴别诊断。《共识》指出血常规、粪便隐血试验、上消化道内镜或胃肠钡餐检查、肝胆胰腺超声检查可作为FD的第一线检查。多数情况下根据此4项检查可明确FD诊断。如不能完全排除,可以根据患者的症状选择肝功能检查,肾功能检查、空腹血糖测定、甲状腺功能测试及胸部X线检查等。对经验治疗或常规治疗无效的FD患儿可行Hp检查。而胃功能检查(胃电图、胃排空、胃肠道压力测试等)可作为选择性检查,在治疗效果不满意或症状严重的患儿中应用。尽管通过一线检查即可基本明确大部分FD诊断,但出于我国国情,并非所有FD患儿都强调进行胃镜或钡餐检查。由于具有消化不良症状的儿童的器质性疾病的低检出率,目前国际上提倡经验治疗,尽快缓解临床症状,而不是更多和更详细的检查。2~4周的经验治疗也是鉴别诊断的手段之一。

《共识》提出的诊断标准是参照罗马Ⅲ儿童及青少年FD诊断标准进行的,指消化不良症状持续2个月以上,每周至少发作1次,并且符合以下3项条件:

(1)持续或反复发作的疼痛或不适集中于上腹(脐上);

(2)排便后不能缓解,或与大便频率或大便形状改变无关(即排除肠易激综合征);

(3)无炎症、解剖学、代谢性、肿瘤性疾病的证据可以解释患者症状。

结合罗马Ⅲ成人标准,《中国儿童FD共识》还提出,对4岁以上能表达清楚的儿童,根据患儿的症状特点可将FD分为主要表现为餐后饱胀或早饱的餐后不适综合征(PDS)和表现为上腹痛或烧灼感的EPS两个亚型,以便指导临床用药。


        三、儿童FD的治疗共识要点

对于FD的治疗,《共识》明确指出,FD的发病机制是多种因素综合作用的结果,其中胃肠运动功能障碍、内脏高敏感性、精神心理因素具有大量的高级别证据。所以对于临床表现各不相同的FD患儿,依据其可能存在的发病机制进行整体治疗,选择个体化方案,旨在迅速缓解症状,提高生活质量。

在治疗方案上《共识》提出,采用一般治疗、药物治疗和心理治疗3个方面。一般治疗强调帮助家庭和指导患儿家长认识、理解病情;让家长配合协助治疗,改善患儿生活方式、调整饮食结构和习惯;祛除与症状相关的可能发病因素;提高应对症状的能力。在药物治疗中,《共识》建议应根据患几的临床表现及其与进餐的关系,判断其可能的发病机制是与胃肠动力障碍有关还是与胃酸相关,如餐前有症状,餐后消失,多提示症状与胃酸相关,治疗上首选抑酸、抗酸药;如患儿餐前无症状,餐后出现症状,提示疾病多与胃肠动力障碍有关,首先选用促动力药;如患儿餐前有症状,餐后又加重,提示疾病与胃肠动力障碍和胃酸异常均有关,可以合用促动力剂与抑酸剂,疗程一般2~4周。无效者应行进一步检查,明确诊断后再针对性地进行治疗。

在药物选择上,对以餐后饱胀及早饱症状为主的患儿宜选用促动力药。目前儿童中用的较多的是多潘立酮,该药选择性作用于外周多巴胺D2受体,增加胃窦和十二指肠动力,促进胃排空,能改善FD患儿腹胀、早饱及嗳气等症状。该药与另一动力药甲氧氯普胺比较,较少有椎体外系症状;但长期使用可能会引起血泌乳素升高。其他动力药如5-HT4受体激动剂枸橼酸莫沙必利,成人中报道可明显改善FD患者症状,但儿童尚无用药经验,且心血管不良反应需引起重视。抑酸及抗酸药,对于缓解饥饿痛、反酸及烧心等症状有较明显的作用。包括质子泵抑制剂(PPI),如奥美拉唑;H2受体拮抗剂(如西咪替丁、雷尼替丁)。最近的研究表明对以上腹痛为主要症状的FD患儿可首选PPI治疗,疗效优于H2受体阻滞剂。

儿童FD的精神心理调整日益受到重视,《共识》中专门提出要对FD患儿进行精神心理调整。提出医生应对患者具备足够的同情心和耐心,适当给予一定的行为治疗、认知治疗或心理干预,配合使用安慰剂,大部分症状会随着时间的推移而改善。治疗无效且伴有明显精神心理障碍的患者,可以请心理科协助诊治。最新的多中心对照研究显示三环类抗抑郁药阿米替林治疗儿童及青少年FD并不优于安慰剂,故精神类药物治疗儿童FD的还需谨慎。


    FD
是儿童时期的常见病,需要广大儿科医生提高认识,规范化诊治,合理利用宝贵的医疗资源,改善患儿生活质量,减轻疾病造成的负担。

 

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