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警惕颈肩臂痛的隐形“杀手”——胸廓出口综合征

 万宝全书 2016-06-12

颈肩臂痛是临床上一组很常见的症候群,绝大部分人都认为颈椎病是其罪魁祸首,但事实上, 在颈肩臂痛患者中,最常见的是由肌肉劳损、肌筋膜炎、椎小关节综合征等引起的非特异性颈痛,约占50-70%,而明确诊断为颈椎病或由颈椎病引起者仅占很少一部分;另外,还有一种常被人们所忽视的疾病--胸廓出口综合征,也是引起颈肩臂痛的常见原因。 请看下面这几个病例:

病例1男性,56岁,花店经营者,主诉左侧颈根部、左肩疼痛、左上肢麻痛3月,多处就诊诊断为“颈椎病”,给予口服药物、外敷膏药等治疗效果不明显;查体时见患者含胸圆背,头部偏左前方,左侧颈根部锁骨后方前中斜角肌明显压痛,Roos征阳性,颈椎X线片显示颈椎退变;考虑为胸廓出口综合征,当时给予手法松解斜角肌后疼痛即减轻,后配合斜角肌、胸小肌拉伸等治疗后症状缓解。

病例2 男性,22岁,文书,主诉左上肢麻木无力4年余,加重2月,曾被诊断为'臂丛神经损伤”,反复给予药物、理疗等治疗无效,自觉症状逐步加重;查体:患者颈部向左侧倾斜,左上肢触觉、针刺觉减退,左上肢关键肌及手内在肌肌力减退、肌肉明显萎缩,左侧锁骨上窝叩击引出平素左上肢麻痛症状,Roos征阳性;外院颈椎X线片示颈椎屈度变直,外院颈椎MRI示颈3/4、4/5椎间盘膨出;考虑为胸廓出口综合征,建议手术治疗;患者后于他科就诊,诊断为胸廓出口综合征,并给予手术治疗。

病例3 男性,20岁,战士,主诉左前臂胀痛、麻木1年余,加重伴前臂无力2月,曾被诊断为'臂丛神经损伤”,给予药物、理疗等治疗后前臂胀痛减轻,后上肢再次出现胀痛发麻,并逐步出现感觉减退、无力;查体:左前臂外侧感觉减退,左侧腕背伸、指伸、指深屈肌、手内在肌肌力减退、大小鱼际轻度萎缩,Wright征、Roos征、Adson征可疑阳性;颈椎X线未见异常,电生理检查示左侧尺神经损害;考虑为胸廓出口综合征,给予包括手法治疗、无力治疗、自我运动康复、药物治疗的综合治疗。

上述病例显示:胸廓出口综合征如如不得到及时诊断、正确治疗,病情会逐步加重,对患者生活、工作造成不同程度的影响,因此,应予以重视。

什么是胸廓出口综合征?

胸廓出口综合征是指臂丛神经、锁骨下动脉、静脉在胸廓出口受压导致神经卡压、上肢淤血水肿而产生的一系列临床综合征。,主要表现为肩、臂及手的胀痛、麻木、无力、发凉、发红或瘀紫等,由于被误认为是颈椎病或臂丛神经损伤,常延误其治疗。

胸廓出口是指第一肋骨外侧与上纵隔内侧,上至第5颈神经之间的区域, 内含锁骨下动、静脉、胸导管、颈5-7神经根、臂丛神经、前、中斜角肌等重要结构;其中,锁骨下动、静脉和臂丛穿过胸廓出口到达上肢,此行程中需穿过前、中斜角肌与第一肋骨构成的斜角肌间隙、第一肋骨与锁骨间的肋锁间隙、胸肌下通道等狭窄区域;当这些区域因解剖或功能因素进一步狭窄时即挤压穿行其中的臂丛和血管,引起一系列症状;其中,以在斜角肌间隙和肋锁间隙处受压最常见。

斜角肌间隙可因斜角肌肌肉的形态学改变、颈7横突过长、第1肋骨结构畸形、颈肋、斜角小肌等解剖因素,或因异常姿势导致胸锁乳突肌、斜角肌、胸小肌的短缩紧张等而狭窄, 肋锁间隙可因锁骨下肌的形态改变、紧张、锁骨下移,第一肋骨上抬、锁骨或肋骨骨折愈合过程中骨痂生成过多而狭窄;造成对臂丛神经、锁骨下动脉、静脉的压迫。

胸廓出口综合征有哪些表现?

胸廓出口综合征根据受压的组织、部位不同可分为三种类型:神经型、血管型、混合型,其中,以神经型最常见, 各型主要表现如下:

神经型:神经支配的区肤区域疼痛、感觉异常、肌力降低、肌肉萎缩、灵活性下降。具体因卡压的部位不同,临床表现也不一样,其中最常见的是臂丛下干受压即颈8、胸1神经根受压,表现为前臂掌侧的麻木、感觉减退、大小鱼际萎缩;上干受压即颈5、6神经根卡压型,表现为肩、上臂、前臂桡侧的感觉、肌力下降。少数人可出现全臂丛受压型:表现为上、中、下干均有受压的临床表现,大多数患者有颈肩部疼痛、不适和手麻痛,逐步出现整个上肢麻木无力。

血管型:锁骨下动脉受压者,表现为上肢发冷、 苍白、 无力、疼痛、易疲劳,静脉受压者主要表现为上肢肿胀、紫红色、 疼痛、 手指僵硬、上肢沉重感。

混合型:是指臂丛神经和锁骨下动脉静脉均受压或牵拉,上述两种症状均存在。

另外,有些患者呈现含胸、斜颈姿势,检查时发现斜角肌、 胸小肌、 胸大肌紧张短缩。

什么情况下可诊断为胸廓出口综合征?

胸廓出口综合征的诊断主要依据病史和临床表现。在临床表现上,除上述表现外,医生还会进行一些特殊的检查如锁骨上窝压迫、叩击、Adson试验、Roos、Wright等试验来帮助诊断。

辅助检查包括神经电生理检查,以帮助了解神经损伤程度、卡压部位;X线片、CT和MRI有助于确定病因、鉴别神经根型和脊髓型颈椎病、 脊髓空洞等。

如何治疗胸廓出口综合征?

胸廓出口综合征的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要包括

保持正确姿势,避免偏头斜颈、患肢持重或上举等动作,以避免加重症状 ;

理疗:磁疗、超声波、经皮神经电刺激治疗,等,以减轻疼痛、松解粘连、促进神经功能恢复。

药物治疗:口服神经营养药物,有文献报道斜角肌低剂量肉毒菌毒素注射能缓解神经卡压症状

手法治疗:包括斜角肌、胸大肌、胸小肌的手法松解,第一肋骨、胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸廓关节的松动术,臂丛神经松解。

运动康复治疗:包括斜角肌、胸大肌、胸小肌拉伸练习、肩关节稳定性练习、臂丛神经滑动术,

上肢及手内在肌肌力练习等。运动康复治疗需在康复医师和治疗师指导下由患者自己进行,需循序渐进,长期坚持。运动康复治疗的方法我们将在下篇文章中详细描述。

手术治疗:如果患者存在明确的解剖学因素如颈肋、第一肋骨粗大、斜角肌肥大、小斜角肌、 保守治疗无效,需行手术治疗,手术方法包括颈肋切除、 第 1 肋切除、 前中斜角肌切除、 斜角肌切除合并肋骨切除等。

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