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常见并发症的原因和处理。方法：回顾性分析2004年1月～2010年1月实施微型腹腔镜小儿腹股沟疝囊高位结扎术的2880 例患儿的临床资料, 随访时间3月至3年。结果:手术均顺利，术中无中转，出血少。单侧手术时间5～8 min(中位时间7分钟), 双侧手术时间12－16min(中位时间14分钟)，术中发现对侧鞘状突未闭578例（23%）.术后并发症32例(1.0% ) , 均得到及时处理痊愈。住院3～4日, 10例复发(0.3% )。结论:应用腹腔镜疝囊高位结扎疝内环口治疗小儿腹股沟疝是安全可行的,且创伤小,操作简单，操作时间短，不易复发，恢复快,住院时间短，并可以发现并处理隐性鞘状突未闭，值得临床推广。 【关键词】: 腹股沟斜疝;腹腔镜;小儿
Clinical research of laparoscopic inguinal hernia repair: a report of 2880 case WANG Bin,MAO Jian-xiong,XIAO Dong,MA Xiao-peng. (Department of General Surgery，Children's Hospita of Guangdong，Shenzhen，518026 China) Abstract :Objective To evaluate the safety and effectiveness of high ligation of hernial sac in infant by laparoscope, and to discuss the causes and treatments of common complications.Methods A retrospective review was performed of the clinical data of 2880 patients undergoing high ligation of hernial sac of infant in our hospital between jan.2004 and jan.2007. The cases were fellowed-up for 3 months to 3 years. Results No conversion to open surgery occurred. The intraoperative blood loss was hardly seen. The operative time was 5～8 min (mean, 7 min) for unilateral hernia and 12～16 min (mean,14 min) for bilateral hernia. In this group ,we found 578 cases (23%) contralateral processus vaginal is not full-grown. And 32 cases(1.0%) with postoperative complications, all cases were cured. The length of hospital stay was 3 ～ 4 days and there were totally 10 cases(0.3% ) recurrence after the operation。Conclusion Laparoscopic high ligation of the hernial sac is safe and effective for pediatric indirect inguinal hernia, with advantages of mini－invasion,simple pe- rformance, short operation time, low complication rate, and quick rec- overy,and it can find and deal with patent processus vaginalis. Therefore it worth to be popularized widely. 【KeyWords】 Inguinal hernia; Laparoscope;Children;
[作者介绍] 王斌（1967-）硕士，副主任医师，深圳市儿童医院 腹股沟疝是小儿常见的外科疾病之一，临床上很少自愈。国外亦有学者认为小儿腹股沟疝一旦诊断明确，无明显禁忌症，即可行手术治疗（1）。既往行腹股沟疝囊高位结扎术。近几年，随着微创外科的发展，腹腔镜治疗小儿腹股沟疝已被临床接受。我院自2004年以来已完成2880例小儿腹股沟疝的腹腔镜治疗，现总结报告如下。 1、一般资料 腹股沟斜疝患儿2880例, 其中男性2397例，女性483例。年龄3个月～14岁, 中位年龄1.5岁，其中单侧腹股沟斜疝2476例, 双侧404例;术中发现对侧鞘状突未闭578例，占23%。各手术年龄段患儿情况如下表所示：
2、手术器械与方法 手术器械包括微型腹腔镜(直径0.5 cm) 、操作钳(直径0.3cm) 及自行设计的带线雪橇针。全部采用气管插管全身麻醉。患儿取头低脚高位。手术一共有两个小切口和一个小戳孔。一个切口在脐皱摺处约0.5cm, 另一个切口在脐旁约0.3cm。脐皱摺取切口穿刺, 建立气腹,置套管放入腹腔镜, 脐旁切口进操作钳, 腹腔镜下找到患侧内环口, 在内环口体表投影处戳孔约0.1 cm, 先穿入带线针与操作钳配合缝合内环口内半周腹膜，穿过输精管及精索后穿出腹膜，从原口另穿带线针将腹腔内缝线带出，将内环口形成一荷包缝合, 线结缚在戳口处皮下, 内环口即被关闭, 解除气腹,用医用皮肤粘胶粘和伤口，结束手术。[ 2] 3、 结 果 全部病例均在微型腹腔镜下行内环口缝扎, 手术过程顺利, 单侧手术时间5～8 min(中位时间7分钟), 双侧手术时间12－16min(中位时间14分钟)，术中发现及处理对侧鞘状突未闭578例。手术当日麻醉清醒后6小时可正常进食, 术后第1日下床活动, 术后2～3日出院, 并发症32例(1.0% ) , 并发症发生情况如下表。10例疝复发(0.1% )，再次经腹腔镜手术治愈。2例脐戳孔网膜疝，2例医源性隐睾，2例肠迟发性穿孔患儿，均二次开放手术治愈，伤口线结反应患儿经换药后治愈。术后获随访3月～3年，均痊愈。无睾丸萎缩或发育异常, 伤口无瘢痕。
术后出现的各种并发症如下表所示：
4、讨 论 小儿腹股沟斜疝由腹膜的睾丸鞘状突于出生后未闭锁,腹腔内容物或腹膜滑液疝入鞘突内形成[3] ,多数小儿在1岁以内鞘状突闭锁愈合, 1岁以后未闭而出现腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液,则应手术治疗。传统的治疗一般为腹股沟疝囊高位结扎术。术中需解剖腹股沟管，术后出现阴囊血肿、损伤输精管或损伤精索血管而致缺血性睾丸炎、睾丸萎缩、医源性隐睾、膀胱及腹壁神经的损伤等并发症（2）。而腹腔镜手术可避免及减少此类并发症的发生。 4.1 腹腔镜手术的优点 与开放手术相比, 腹腔镜下小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术有以下优点: ①不需解剖腹股沟管, 减少了损伤, 尤其避免了精索血管及输精管的损伤。②在腹腔镜图像放大、直视下, 更精细、更准确的高位结扎内环口, 确保疝囊结扎效果 [4]。③伤口小、操作简单, 手术时间及住院时间短，减轻了护理的工作强度。④可同时处理双侧疝，发现对侧鞘状突未闭及腹部其他疾病,可同时给予相应处理。我们在手术中发现有578例（23%）患儿合并鞘状突未闭， 减少另一次手术创伤及医疗费用，传统手术无法达到。⑤伤口美容，不留瘢痕。 4.2并发症分析及处理 本组出现并发症32例(1.1% ) ,通过分析我们认为一些并发症完全可以避免。现分别介绍如下： ①脐戳孔网膜疝2例,产生原因是切口过大((大于5mm) 、排气过快、腹压迅速下降使网膜随之疝出。预防措施: 排气后置入套管针芯再慢慢拔出穿刺器, 如穿刺套管口较大(4 mm或5 mm) 时, 可用吸收线皮下缝合一针。一旦发现脐部有大网膜疝出，如疝出大网膜少许, 可在严格消毒后用血管钳将大网膜回纳腹腔, 如疝出较多并有水肿时, 可将大网膜再提出少许, 切除小部分水肿的大网膜后, 再将其余大网膜回纳腹腔。脐部切口敷料要加压密封牢靠。②阴囊血肿的发生为术中穿过输精管及精索时损伤精索血管所致，术后给以止血及抗炎治疗后，均可痊愈。③2例医源性隐睾主要是术前有滑动性睾丸，睾丸位于阴囊中上部，术中结扎内环口缝线时牵拉睾丸后打结，但1月后睾丸位置上移，再次手术发现精索在内环口粘连引起睾丸回缩。所以术前对睾丸位置的检查非常重要，对位置较高的滑动睾丸，需对睾丸引带进行处理，方可避免并发症的发生。④肠穿孔是严重的并发症，均发生在我们开展此项手术的初期，经验不足。2例患儿在术后3-5天出现腹膜炎，1例患儿在行斜疝手术时，发现大网膜同疝囊底部粘连，用抓钳电切网膜时，出现趋肤效应，损伤肠壁，于术后第五天出现腹膜炎。1例为术中发现疝嵌顿，手法复位后手术，于术后第三天出现腹膜炎。2例患儿术中均未发现明显穿孔灶，但二次手术时发现穿孔病灶。上述2例严重的并发症提示我们，在使用电切操作时，注意对肠管的保护，对手法复位的患儿术中应注意肠管的探查。此类并发症可以避免。⑤术后睾丸鞘膜积液和疝复发的原因是：小儿腹膜薄且松弛,在潜行分离内环口处腹膜时,术者如用操作钳提起内环口处腹膜帮助潜行分离,则极易使内环口撕裂，特别是年龄较小、反复出现嵌顿的患儿，内环口水肿明显；或内环口左、右半圈缝合时如出现两接头处间隙太大，从而达不到完全高位结扎的目的,小洞出现鞘膜积液，大洞引起疝复发。少量的积液可通过阴囊穿刺抽吸，若反复出现还需要再次手术处理。因此在用疝环针潜行分离内环口处腹膜时应避免反复提拉,闭合内环口时应尽量不留间隙。处理内环口较大的患儿，内侧用脐正中襞覆盖后，外侧可带少许腹膜外组织加强，这样可以减少术后的复发。⑥我们在开展此项手术初期，结扎内环口多用丝线结扎，术后有部分患儿出现线结反应。以后我们使用强生公司的不可吸收缝线后，这种情况明显减少，主要是这种线组织反应小。 4.3 手术时机的选择 全部手术需在全麻插管下进行，我们开展的最小患儿为3月，最大14岁，大部分在1-2岁手术。作者认为，在麻醉条件成熟的单位，患儿9月后进行腹腔镜腹股沟疝的治疗是非常安全的。 综上所述, 腹腔镜治疗腹股沟斜疝切口小，可发现和处理对侧疝及隐性鞘状突未闭，手术损伤小、恢复快, 手术时间及住院时间短, 操作简单, 复发率低, 并发症少, 安全, 疗效可靠，值得临床推广应用。
[参考文献] [ 1 ]Wuikan ML,W ienr ES,Van Balen V,et al Lapanscopy through the open ip silateral sac to evaluate presense of controlateral hemia[J].Pediatr Surg,31(8):1174-1177. [ 2 ] 李宇洲, 梁健升, 刘衍民。 微型腹腔镜治疗小儿斜疝350例[ J ]， 中华小儿外科杂志, 2002, 23 (1) : 632641 [ 3 ] 吴阶平, 裘法祖1 黄家驷外科学[M ] 16版1北京: 人民卫生出版社, 2000: 90829181 [ 4 ] 王城, 金先庆, 李晓庆。 微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的探讨[ J ]，中国微创外科杂志, 2005, 26 (4) : 27722781 王斌 毛健雄 肖东 麻晓鹏 （深圳市儿童医院普外科，518026） |
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