【原】"柔痉、刚痉、痉"，三者的关系《金匮要略·第二》

“柔痉、刚痉、痉”三者的关系

最近，有一学友问我《金匮要略》中“柔痉证”的方药是什么？

原文中刚痉的用方是“葛根汤、大承气汤”；痉的用方是“栝楼桂枝汤”，却没有柔痉的相关方药。

首先，我要提出一点，也是很多人容易误解的地方，柔痉、刚痉、痉三者的关系，这三个病证是并列的关系，并不是很多人认为的“痉证”的分类有两种，一种是柔痉，另一种是刚痉，那是大错特错的，而且不符合仲景医圣的辩证观。

我举个例子：中风、中寒、风寒三者的关系，若给一个完全没有中医学基础的人看，很容易误认为：风寒证的分类的两种，一种是中风，一种是中寒。这是现代很多人的习惯思维，但稍有点中医基础的学友就知道，中风、中寒、风寒是三种不同的病证。

在这里，我先将原文解读一翻，再结合原文讨论标题中三者的关系：

1、太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。

此为太阳表寒证（实证）。此处并未说明脉象，但可参考“麻黄汤证”。并无“难治”之语句。

2、太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

此为太阳中风证（实证）。此处亦未有脉象，可参考“桂枝汤证”。 并无“难治”之语句。

3、太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。

此处有说明脉象，脉沉细，说明该病人是“虚证”，故有可能常伴有怕冷。而原文担了该病人有发热之症状，有发热、怕冷两种症状，在伤寒论中常分类到“太阳病”，故原文以“太阳病”三个字开头，但不一定就是表证，如既往我发表的文章里说到，“太阳病”、“阳明病”“少阳病”仅是以病人主诉的症状分类，重要的还要靠医者辩证。（详解可参考本公众号既往文章《吴茱萸汤的横向对比》）。

以上可能有部分读者会认为我这么简单地解释，就强硬地将“柔痉、刚痉、痉”三者区分开来，太过牵强了，但读者们别急，那是古人前辈们的思维方式，我们慢慢地将后面的原文看一篇就知道我分析的正确与否了。

原文：

4、太阳病，发汗太多，因致痉。

原本只是太阳表证（实证），却因为治疗不正确，发汗过多了，伤津了，导致虚证，故致“痉”。

5、夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。 

原本只是太阳表证（中风、实证），却因为治疗不正确，用了“下法”，伤了人体，导致虚证，故致“痉”；此时病情属虚证，再予“发汗”，导致人体津液更虚，故“拘急”。

6、疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。 

疮家本不可发汗，医者看见患者身疼痛，误认为“太阳表证”，予发汗之法，而误致汗出伤津，，导致“虚证”，故“痉”。

7、病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。

前半句“身热足寒……痉病也”只是说明了“痉证”发病的症状。并没有说明是虚证，还是实证。

后半句“若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚”，若医者未辩证清楚，误认为是表实证，“发其汗”，导致其表益虚，这里的“益”字说明了病人本来发汗前已经是“虚”，现在发汗后，就更虚了，其实就是说明了此处的“痉”是“虚证”。

8、发其汗已，其脉如蛇。暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。

此处说到的是痉证的脉象：脉如蛇、脉伏弦、脉直上下行，均是虚证之脉。

原文8第二句“暴腹胀大者，为欲解”，此句应与原文7的前半句结合理解：原文7前半句“身热足寒……痉病也”只是说明了“痉证”发病的症状。并没有说明是虚证，还是实证。临床上的病要辩证而治的，有这些症状的病人不一定就是痉病，结合原文举例如下：

①若是痉病，发汗了，就是会有原文7后半句的结果：其表益虚、恶寒甚；

②若不是痉病，而是实证，发汗了，就有原文8第二句的结果：欲解；

当然，还有其他情况，临床上还是其他病出现上述的症状，那就得辩证而治了。

9、痉病有灸疮，难治。 

痉证本为虚证，而灸疮者，易伤津耗液。虚虚相加，故难治。

10、太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

病人虽然有太阳病的怕冷、发热、身痛的症状，但脉反沉迟，是虚证，故是属“痉证”，治疗时要予补虚，故用“栝蒌桂枝汤”，而不能仅用桂枝汤重用白芍，用白芍敛营气不是够的，人体是虚证，必须用“栝蒌”为君药。不是简单地认为，用量最大就是君药。一个国家，不是能力最大的人就一定成为国君。

11、太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

此处，全是实证。相信很多人都有这样的经历，一个人发高烧，体温越高，病人自身就感觉越冷，不出汗，冷得咬紧牙关，直哆嗦，如原文所讲的“口噤不得语”，其实就是“太阳表寒证”（实证），本应该用“麻黄”发汗就好了，但这里有一点不同，这病人欲作刚痉，他发高烧，烧到抽筋了，需用“葛根、桂枝、白芍”等控制抽搐。故用“葛根汤”就最对证了。

12、痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤。

很多版本的《金匮要略》中都有说到：痉字上有刚字。

我也认为此处是症状全是实证，且用药是“大承气汤”，明显就是里热盛之证，与伤寒论的大承气汤不同点在于，此处的热更盛，已经热到抽搐。

上面是按《金匮要略》原文的顺序解读的，是按古人的思维方式辩证，很多人可能在初读时不好理解，下面我就将各原文顺序按柔痉、刚痉、痉，三者分类一下：

痉：

4、太阳病，发汗太多，因致痉。

5、夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。

6、疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

7、若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。

8、发其汗已，其脉如蛇。脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。

9、痉病有灸疮，难治。

10、太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

3、太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。

刚痉：

11、太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

12、（刚）痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤。

1、太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。

柔痉：

2、太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

将原文按上面的分类方法，可以看出，痉是津液亏虚之证；刚痉是实证，而将柔痉与刚痉对比可知，刚痉属太阳表寒证或阳明里热证，柔证相对应的应该是太阳表证（桂枝汤证）。而这三者的共同点是：有抽搐症状。用现代语言，就是患者有抽搐症状，本章节讲解的是“痉证”，其中原文4、5、6、7、8、9、10、3是痉证的诊断依据及治疗方法。其他原文是鉴别诊断，其中原文11、12、1是“痉证”与“刚痉”的鉴别诊断。原文2是“痉证”与“柔痉”的鉴别诊断。

综上所知， “刚痉”、“柔痉”并不是属于“痉证”，它们三者只是有共同的症状“抽搐”，所以放在同一个章节，让学者们辩证论治。

理解了“刚痉、柔痉、痉”的本质，回到最初的问题，治疗柔痉用什么方药。简单分析一下两种情况：一、柔痉为太阳表证，有汗出，可参考用“桂枝汤”，重用白芍，由于有抽搐之状，可加用“葛根”。二、也有可能是“阳明经热证”，因为原文有不汗出，可用“小承气汤”加减。这是回复提问学友的。当然，这是在理论的探讨上，我仅仅提出的两种情况，而在临床上，会有更多情况，就要靠医者们严密的辩证思维来分析了。

以上为本人见解，仅供理论参考。

若有疑问之处，