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上海交通大学附属六院南院 上海市奉贤区中心医院 乔增勇 随着对急性心肌梗死诊治的逐步规范化,心肌梗死后心脏破裂（（cardiac ruptuer,CR)的发生率呈明显下降趋势。但因其发生突然、病情凶险，病死率高，易造成医患纠纷，因此，心脏破裂的早期临床识别日益显得重要。
发生机制： 心肌梗死后心脏破裂的确切机制尚不明确。可能机制主要有①梗死区心肌细胞凋亡与心肌细胞坏死:②炎症损伤:③梗死区胶原降解,拉伸强度下降④再灌注损伤:⑤应力下降:⑥基因易感性 危险因素：ST段抬高、ST段偏移、女性、卒中史、初始心肌标志物阳性、高龄、心率快、收缩压降低,延迟溶栓治疗;此外，PCI术后梗死相关血管的血流慢和局部组织微血管的灌注差,是ST段抬高型心肌梗死患者心脏破裂的重要危险因素。 临床分型：传统的Becker分型,主要按照破裂发生的特征将其分为:Ⅰ型即缝隙样破裂(常发生于心肌梗死24h内,由乳头肌基底部或游离壁与室间隔交界处内膜撕裂导致);Ⅱ型即侵蚀性破裂(常发生于心肌梗死24h后,梗死部位心肌常受到侵蚀后,由慢性撕裂导致);Ⅲ型即室壁瘤破裂(常发生于心肌梗死后3至10d间,由室壁瘤过度扩张导致)另外,按照破裂发病缓急和结局分为:急性破裂(多为突发的、致命的、不可逆转的心脏破裂),亚急性破裂(多为不完全撕裂导致的血液缓慢进入心包腔),慢性破裂(多为轻微的小破裂口,被血凝块或心包组织堵闭,最后形成假性室壁瘤)。此外,按照破裂发生部位可大致分为心脏游离壁破裂、室间隔破裂和乳头肌断裂等。 临床先兆：心脏破裂常见于急性心肌梗死发病后1周内,尤以24h内和第3至5天最为多见。心脏破裂发病前有提示意义的前驱症状，但并无特异性。 对下列症状者要积极排查心脏破裂可能、加强与家属沟通。 (1 ) :反复胸痛、恶心呕吐、烦躁不安、晕厥、低血压或血压骤降； (2):心梗后急性期出现的体位性胸膜炎性胸疼伴恶心呕吐等； (3):已经趋于稳定AMI患者再次发生胸疼等症状，伴ST再抬高或新出现的传导阻滞尤其室内传导阻滞。 临床诊断：根据患者发生心脏破裂位置的不同,患者在心脏发生破裂后,通常有不同的表现。心脏游离壁破裂的患者会迅速出现意识丧失、呼吸骤停、呈休克状态,直至循环衰竭及死亡;室间隔破裂的患者会出现突发的血压下降,伴有急性右心衰竭、急性左心衰竭症状;乳头肌断裂的患者会出现二尖瓣返流,重者表现为进行性加重的急性左心衰竭。 患者在发生心脏破裂后,通常的发病征象主要有颈静脉怒张和奇脉等心包填塞症状、超声心动图显示心包积液和造影检查显示造影剂漏入心包腔等,听诊心音消失，脉搏血压消失；急诊床旁超声心动图在心脏破裂早期排查和诊断中发挥重要作用。心电图检查对于心脏破裂起到一定的辅助检查作用，典型表现是电机械分离。 预防：对存在多项危险因素的中高危患者应加强护理, 保持情绪稳定、避免用力。,早期有效地进行再灌注治疗，早期服用β受体阻滞剂。慎用洋地黄等正性肌力药物,对出现心脏破裂临床先兆和可疑临床征象的患者均应该及时行急诊床旁超声心动图检查 治疗：心脏破裂仍然是临床治疗的一大挑战。对于亚急性心脏破裂患者,进行心包穿刺减压、补充血容量等对症治疗以及急诊外科心脏裂口修补等对因治疗。通常情况下,心脏游离壁破裂患者病情急剧恶化,病死率高且手术治疗预后差，无论是内科介入还是外科诊疗方式都有待改进和创新。 OCC2016现场花絮 |
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