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导语：在2016年1月22日-24日召开的由武汉市第一医院主办的第一届武汉医师协会1 8城市圈肾病科医师分会成立大会暨2016年度学术会议上，南昌大学第一附属医院鄢艳教授针对一例长期反复发热的血液透析患者病例进行讨论学习。 患者资料：男，42岁 主诉：因血压高12年，血液透析3年余，发热2月余入院。 既往史：患者既往有高血压病史，右股静脉临时导管置管血液透析治疗，伴间断性发热。既往有甲肝病史已治愈，有输血史，否认药物及食物过敏史。 实验室检查：ESR:80mm/Hg，CRP:24.8mg/L，降钙素原：0.96ng/ml，尿常规示：尿蛋白2 ,隐血2 ，血常规：RBC:3.16*10^12/L，Hb 83 g/L，WBC:5.28*10^9/L，N:3.63*10^9/L，N% 68.7% 甲状旁腺素：688.92pg/ml。血生化示：血浆白蛋白33.7g/l，肌酐1280.1umol/L，痰抗酸染色：（-）。 心电图示：窦性心律，QT间期延长，U波倒置。 影像学检查：心脏超声：心包积液，左心增大。
腹部超声：双肾体积缩小，双肾囊肿
胸部CT平扫:1，双肺多发结节影，2，纵隔内多发稍大淋巴结。
诊断：1.慢性肾脏病5期：高血压性肾病，血液透析 2透析后发热原因待查 3高血压 4肾囊肿 5肺占位性病变待查 6继发性甲旁亢 第一阶段治疗——对症治疗 入院后给予吉加，苯磺酸氨氯地平对症高血压，罗盖全将PTH治疗。患者血透后仍出现寒战、发热，最高体温38.8。考虑感染性疾病。 第二阶段治疗——肺结核？ 患者实验室检测：血沉80，C反应蛋白24.8，血浆中真菌1,3-B-D葡聚糖含量8.569，血浆中内毒素含量小于0.005，血液GM试验正常，T-SPOT检查阳性；胸部CT示：两肺多发结节影，考虑“肺结核”可能性大，不排除其他感染。治疗上加用拜复乐，美罗培南。 第三阶段治疗——肺部炎症性病变 患者实验室检测：血培养结果示：草绿色链球菌，PPD试验阴性。痰抗酸杆菌检查阴性，考虑“肺结核”暂不成立。复查肺部CT较前片无改善，行肺穿刺活检示：炎症性病变。给予替考啦林0.2gdod维持，继续给予抗生素治疗。 第四阶段治疗——机化性肺炎？病因？ 患者出现间断高热，实验室检测：血沉：107，白细胞7.66，中性粒细胞百分比71%，C反应蛋白24.3，降钙素原0.7；肺部穿刺液未找到抗酸杆菌。血浆中真菌1,3-B-D葡聚糖含量78.2150，肺组织病理：右上肺镜下肺组织肺泡结构尚存在，肺泡上皮增生形态尚规则，部分肺泡腔内纤维栓子形成，肺泡间隔纤维组织增生，少许淋巴细胞浸润，考虑炎症性病变，倾向于机化性肺炎，加用替考拉宁0.4QD首剂治疗。 第五阶段治疗——血管血栓处感染性病变引起的机化性肺炎 由于患者发热度见于血液透析后，结合患者行血透时静脉穿刺处可见少许红肿，考虑与静脉穿刺感染有关，遂停经内瘘透析，改为经中心静脉临时置管透析。左侧动脉B超示：左侧头静脉粥样斑块形成，左侧瘘口远端静脉血栓形成。考虑与机化性肺炎有关，不排外内瘘处动脉瘤感染所致。 病情分析：目前患者已排除结核、系统性红斑狼疮引起发热，考虑血管血栓处感染性病变引起血源性感染播散至肺部可能性大。治疗上加强抗感染，给予替考拉林联合美平抗感染治疗，针对肺部机化性改变可给予甲强龙治疗。手术切除内瘘头静脉端炎性病变。患者术后发热较前明显控制，无胸闷咳嗽等不适，复查血常规：Hb 60g/L。生化：白蛋白：33.7g/L。CRP:17.8 mg/L。继续美罗培南、替考拉宁抗感染治疗，考虑“机化性肺炎”成立，加用强的松25mgQD抗炎处理后患者无发热，病情控制。 鄢艳教授指出：目前，动静脉内瘘相关的一系列并发症（如狭窄、血栓）难以避免。虽然内瘘感染率远低于中心静脉留置导管，而一旦发生，后果严重。此外，血管通路则是造成血透患者感染的主要危险因素。大量研究资料证实, 48 %～ 73 %的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发, 绝大多数致病菌为葡萄球菌。而且，感染率受不同类型的血管通路影响, 以中心静脉留置导管感染率最高, 自体动静脉内瘘感染率最低。然而临床上部分患者无法建立自体动静脉内瘘, 被迫选用人造血管动静脉内瘘，从而使血透患者发生严重血管通路相关感染的危险性大大增加，值得重视。 《肾脏时讯》（ID :kidneynews) 现场采写，未经许可不可转载，如有转载请联系我们~ |
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来自： limingxin1969 > 《血透》
