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遗尿症是指患者在5岁以后，睡眠中仍不能自控而将尿液排泄在床上的一种病症。遗尿症的病因十分复杂，其中90%以上属于原发性遗尿症( primary enuresis)，仅不到10%的患者为继发性遗尿症( secondary enuresis)。继发性遗尿症往往存在器质性的原发病因，在临床表现上，绝大多数患者曾经3~ 6个月以上夜间不遗尿，而后又出现了遗尿。 疾病概述遗尿症可以分为原发性和继发性遗尿症，单纯性和复杂性遗尿症。 原发性遗尿症( primary nocturnal enuresis，PNE) 俗称尿床，是指从婴儿期延续而来，5岁以上儿童在夜间睡眠状态下的不自主排尿，每周不少于2次，从未有过6个月以上不尿床，并且排除其他可能引起遗尿的器 质性疾病(例如原发性高血压、泌尿系统畸形、尿路感染、隐形脊柱裂、糖尿病、神经源性膀胱、便秘、阻塞性睡眠呼吸暂停等)。小儿原发性遗尿症是儿童期的常 见疾病，随年龄的增加而降低。据统计，5岁时发病率为15%~20% ，7岁时发病率为10%，虽然每年以15%的比例自然消退，但仍有1% ~ 2%的患儿症状持续到成人，且遗尿的严重程度随年龄的增加而加重。 继发性遗尿症往往存在器质性的原发病因，在临床表现上，绝大多数患者曾经3~ 6个月以上夜间不遗尿，而后又出现了遗尿。引起继发性遗尿症的病因常见的有：尿路感染、糖尿病、尿崩症、尿道畸形、神经性膀胱、便秘、阻塞性睡眠呼吸暂停等。所以非器质性遗尿主要指原发性遗尿。 诊断与评估诊断标准国 际小儿排尿节制协会（ICCIS）于1998年公布的儿童遗尿症的诊断标准：（1）在不适合的或社会不能接受的时间和地点发生正常的排尿，即遗尿患儿睡眠 时排尿在床上，通常不会因尿湿而醒来，有遗传倾向；（2）年龄大于或等于5岁；（3）10岁以下每月至少2次以上，10岁以上每月至少1次；（4）尿量应 该可以把床单湿透。 分类遗尿症可以分为原发性和继发性遗尿症，单纯性和复杂性遗尿症。其中单纯性遗尿症指仅有夜间尿床，白天无症状，不伴泌尿系统和神经系统解剖或功能异常；复杂性 遗尿症指除夜间尿床外，白天伴有下泌尿系统症状，常为继发于泌尿系统或神经系统疾病。儿童最常见的是原发性单纯性遗尿症。 发病原因至今遗尿症的病因仍不十分明确，近年的研究认为是多病因所致。 遗传因素研 究者很早就发现，许多遗尿症儿童的父亲或母亲乃至近亲亦有遗尿症患病史。最近马来西亚的一项流行病学调查显示：53%的原发性遗尿症儿童有家族史， 另外发现印度裔血统是遗尿症多发的高危因素，这些资料均提示遗尿症与遗传相关。有统计资料表明：如果父母双方儿童期均有遗尿症病史，其子女有70%将患遗 尿症；如果父母一方儿童期有遗尿症病史，其子女有40%将患遗尿症；单卵双生儿如一方患遗尿症，另一方患病的可能性是68%。丹麦研究报道，遗尿症基因定 位于13号染色体。这使遗尿症的病因研究从表型转向基因型。 睡眠觉醒障碍大 部分患儿夜间睡眠过深，难以唤醒。这种觉醒反应是随年龄的增长而逐渐完善的，遗尿症是这种发育过程的延迟或障碍所致。临床观察发现，这部分孩子体格发育较 正常儿童延迟。据研究，当夜间膀胱充盈时，脑电图改变由深睡眠转入浅睡眠状态。位于脑桥的脑干神经元被认为是觉醒中心之一，由此推测，脑干神经元的功能障 碍或膀胱到脑干神经元的传导通路障碍导致了无意识排尿行为。 抗利尿激素分泌节律失调早 在1985年，就有研究报告在少数遗尿症儿童中，其血浆ADH浓度存在不正常的节律性变化。正常儿童ADH的分泌存在日少夜多的周期性节律，在遗尿儿童 中，这种节律存在紊乱甚至颠倒。由于这个发现，人们开始尝试将抗利尿激素应用于治疗儿童遗尿症，取得了较好的疗效。TAokawa等还对遗尿症儿童和正常 儿童进行了24 h血浆ADH浓度的动态变化观察，结果显示遗尿症儿童血浆ADH水平明显较低，由于夜间ADH 分泌较低，使患儿产生大量夜间低渗尿液，成为原发性遗尿症的重要病因之一。 膀胱功能不良膀胱功能不良是原发性遗尿症又一不可忽视的重要病因，在难治性遗尿症患者中，这一因素的影响尤其突出。研究发现86%的原发性遗尿症患儿存在不同类型的膀胱 功能不良。这种异常并非解剖学上的，而是功能性的。原发性遗尿症的膀胱功能异常主要包括：逼尿肌不稳定、功能性膀胱容量减小、不同形式的逼尿肌括约肌不协 调以及梗阻型排尿类型。在遗尿症患者中，部分患者仅出现夜间膀胱功能不良，而另一部分患者亦伴有白天膀胱功能不良症状，如尿频、尿急、尿失禁等。 在膀胱功能不良的各种类型中，夜间功能性膀胱容量减小与原发性遗尿症关系更为密切。夜间功能性膀胱容量是指在睡眠过程中，膀胱即将排尿时所能容纳的最大尿量，这反映了与睡眠过程相联系的膀胱储存尿液的能力。 心理学因素及发育延迟原 发性遗尿症属于一种多基因遗传病，其发生发展必然受环境中多种因素的影响。尽管某些精神疾病如精神发育迟滞、焦虑症导致的是继发性遗尿，但在原发性遗尿症 的发生发展过程中，心理学因素起着重要的推进作用，譬如临床上常见遗尿症的患儿因家长责骂而表现为遗尿症状加重；在治疗中，情绪好、自信心强的患儿遗尿往 往易于得到控制。也有学者认为遗尿症患儿的精神压抑或紧张焦虑只是患遗尿症的结果而非原因，这种观点今天应该得到纠正，至少心理学因素在原发性遗尿症的发 生与发展过程中扮演了一定的角色。 另外，中枢神经系统的发育延迟亦被不少学者认为是原发性遗尿症的病因之一。由于发育延迟的因素，患儿未能习得夜间控制排尿的能力故而产生遗尿。这种延迟也是与遗传有关的一种外在表现。不少遗尿症儿童常伴有生长迟滞，认知障碍，大动作和精细动作协调性差等。[1] 治疗行为治疗主要采用膀胱功能训练和唤醒疗法。指导儿童在白天尽量多饮水，使膀胱容量扩张，当患儿要排尿时，嘱其尽量憋尿，直到不能忍受为止，增大膀胱容量。另外，患儿 在白天排尿时，排尿过程尽量分多次进行，加强尿道外括约肌和腹内肌对排尿的控制，以控制膀胱颈部下垂，达到夜间控制遗尿的目的。唤醒治疗使用尿湿报警器或 闹钟，将湿度感应器放在患儿内裤上，一排尿则报警唤醒患儿， 以训练患儿对膀胱膨胀的敏感性并及时苏醒。 药物治疗（1）人工合成抗利尿激素 血管加压素即抗利尿激素分泌不足是临床应用人工合成抗利尿激素的理论依据。研究发现血管加压素除有抗利尿作用外，还有改善睡眠障碍、促进觉醒的作用。抗利 尿激素能够浓缩尿液，从而减少尿液量和血管内压力，使膀胱颈下降，逼尿肌收缩减少，遗尿症得到改善。该治疗方法短期内疗效明显，但停药后复发率较高，用药 时须限水以防水中毒、高血压等副作用。 （2）抗胆碱能药物 奥昔布宁是目前遗尿症治疗中应用最广泛的胆碱受体阻断剂，其治疗机制在于能解除膀胱平滑肌痉挛，松弛逼尿肌，减少其收缩频率，从而起到治疗作用，是合并有不稳定膀胱的遗尿症的首选药物。 （3）甲氯芬酯 为中枢兴奋剂，可兴奋，有利于唤醒。近年的研究认为，其有促进脑代谢、改善记忆的作用。 中医治疗针 灸法针灸对遗尿有较好疗效，临床上是替代药物治疗的方法之一。补肾培元法: 主穴关元、中极、肾腧、三阴交，配膀胱腧、足三里、气海、列缺。单穴法：箕门穴或长强穴单穴刺激治疗，直刺1寸( 2.54 cm)，留针20~30min，7天1个疗程。近年来报道采用穴位注射药物治疗遗尿症取得满意疗效。 联合治疗目前主要的治疗方法有2种，即行为治疗和药物治疗，行为治疗主要有膀胱功能训练和报警器治疗；药物治疗以人工合成抗利尿激素和抗胆碱能药物使用较多。每种治 疗方法均有一定的局限性，行为治疗疗效相对稳定，但需家长及患儿具有良好的依从性；药物治疗起效快，但易复发。联合治疗遗尿症是当前国内外临床研究的主流 方向，很有必要对遗尿症采取联合治疗的手段。 心理支持心理支持是整个心理干预过程中最基本的措施。须针对患儿的心理状态，予以科学的解释和支持，消除其紧张、焦虑和抑郁等不良情绪，帮助其消除羞耻感。当患儿良 好的反应持续一段时间(如2周)后，家长应当给予较大的物质奖励。奖赏在条件反射的建立中是一种正性强化的过程。对遗尿患儿，要多安慰、多鼓励，这一点甚为重要，是治疗成功的先决条件。 |
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