本文着重介绍: 1. 钢丝捆绑技术在股骨相关骨折的应用 2. 钢丝捆绑技术是否干扰骨折端血运 钢丝捆绑,有人视为洪水猛兽;也有人觉得不可或缺。 事实上,捆绑技术是第一项真正意义的内固定技术。1775 年法国首先报道了钢丝捆绑术。到了十九世纪中期,捆绑术已成为骨科的一项重要组成部分。由于其他技术可以提供更好的临床疗效,以及临床医生对捆绑技术造成血运障碍的担忧,导致该技术一度淡出人们的视野。 近年来,随着假体周围骨折发病率的增加,大家又开始重新审视这项技术。捆绑技术既可以单独使用,也可以和内固定、外固定(钢板、髓内针、关节假体等)一起联合使用。 捆绑术可以从两种途径为临床提供帮助:
其具体应用主要有以下四个方面:
表 1 钢丝捆绑术使用指征 不稳定性股骨转子间骨折 不稳定性股骨转子间骨折,如反转子间骨折,常合并小转子的移位。术中应良好复位大块的小转子骨折块,这已得到多数文献支持并成为临床共识。 有关不稳定性骨折的轴向载荷生物力学研究表明,随着小转子骨折块的增大,其复位固定的必要性随之增大 [1]。 一旦小转子利用骨钩等工具实现复位后,就可以采用一根或多根钢丝捆绑固定。待实现小转子骨块稳定后,牵引患肢使主骨块复位(图 1 所示)。
粉碎性股骨骨折,复位骨折块时必须扩大显露,这增加了髓内针治疗的感染率。捆绑术可以协助骨折的复位,即所谓先钢丝捆绑固定骨折,然后再导入髓内针(图 2 所示)。 Winquist 报道了 245 例闭合髓内针治疗的结果,术中采用钢丝捆绑术,随访时只有 0.8% 的骨不连以及 0.4% 的感染率 [2]。
股骨假体周围骨折,尤其是最常见的 Vancouver 分型 B1 型骨折,给治疗带来很大挑战。由于保守治疗往往无法取得良好的治疗结果,手术治疗通常是此类骨折(不稳定性假体周围股骨骨折)的不二选择。 钢丝捆绑术是治疗不稳定性假体周围股骨骨折的常用方法,但是单用钢丝捆绑技术治疗失败率很高,而且钢丝的强度通常也不足以满足功能锻炼的需要,因此它应定位于作为骨折复位工具以及改善初始固定强度 [3]。锁定钢板可以提供充分的稳定。因此目前临床上通常采取钢丝捆绑联合锁定钢板固定。 经皮钢丝捆绑联合微创钢板固定技术(MIPO)允许减少并发症以及扩大显露(图 4 所示)。Xue 等 2011 年在 J Arthroplasty 杂志上报道他们采用经皮钢丝捆绑联合微创钢板固定技术(MIPO)治疗 12 例 Vancouver 分型 B1 型假体周围骨折,取得良好的临床结果。并且与传统治疗方法相比,减少了并发症发生率 [4]。
开放钢丝捆绑术是一项大家所熟知的手术技术,但是这项技术术中要求较大范围的显露。
在垂直于股骨干骨折线的皮肤表面做两个 0.5 cm 的纵行皮肤切口,插入两把分离式半弧形导线钳(图 7 所示),导线钳在骨表面推进并于股骨对侧会合,然后将两个小切口稍延长合并成一个切口,此时导入钢丝并在维持骨折复位情况下收紧锁死 [6]。
骨的血运对骨折愈合的重要性不言而喻。很多临床医生至今仍然认为钢丝捆绑会破坏骨折端的血运,这种想法大致基于以下几种可能的机制: ①钢丝直接勒紧骨表面; ②钢丝限制了骨膜的血运; ③安装钢丝时,类似「绑线带」(图 8 所示)的滑动作用。
1. 钢丝直接勒紧骨表面? 其实任何在骨表面的内固定物理论上都会影响血运,而钢丝捆绑在骨表面只是占据了很小的一点空间,因此对血运的影响应该是微小且可控的。 钢板的发展史就是通过减少骨接触面积实现减少血运破坏的目的。与钢板类似,人们也想出很多方法来减少钢丝捆绑的骨接触面积。 如图 9 所示,在钢丝上设计凸起物或锯齿以减少骨接触面积。拧麻花状设计也有助于减少骨接触面积。
2. 钢丝限制了骨膜的血运? 众所周知骨的血运是呈放散状从髓内流至骨膜的,然后再汇入静脉系统。在骨膜外有大的纵向走行的静脉,似乎钢丝捆绑会对血运造成一些影响。 然而 Apivatthakakul 等 2013 年在 Injury 上发表一篇文章提示,经皮钢丝捆绑术对股骨的血运几乎没有影响 [7]。其他几篇研究也表明,捆绑术并没有限制骨皮质的血运。 临床中,随着时间的推移,常常可以发现钢丝被骨皮质所包裹。同时,在钢丝周围也发现骨皮质的再血管化。2005 年,Nather 等学者得出结论,以往的对于钢丝捆绑术的使用禁忌已经显然不合时宜了,这一说法也继续得到最近一些研究的确认。 对于那些无移位骨折的愈合,骨膜内血液循环为骨折端提供了主要的血液供应。对于大多数的假体周围骨折,髓内血供会受到内固定物的影响,捆绑术被认为会对骨膜血供造成一定破坏。Wilson JW 发现,骨膜外放置内固定相对骨膜内放置对血运的破坏较小。但有趣的是,2 年后两者就没有明显差别了 [8]。 3. 绑线带效应? 当钢丝在骨表面滑移,有学者称之为「绑线带效应」,认为能够对骨膜血运造成破坏,但目前还没有研究对这一现象进行研究分析。为了避免可能的不利结果,我们还是应尽量使用那些带凸起物的有限接触式钢丝比较合适。 综上所述,钢丝捆绑在骨折固定中并不是不可逾越的禁忌。影响骨的血运导致骨折不愈合的顾虑,就目前的文献来看,证据不足,反而有不少证据支持使用钢丝捆扎。当然,使用新的材料和技术,合理使用钢丝,仍是我们值得注意的。 作者:厦门大学附属成功医院骨科 黄哲元 编辑:刘芳 推荐阅读 关注「骨科时间」,回复「绑定」,获取 5 个丁当。回复「d疾病名称」可获取该疾病的诊疗信息。 参考文献 1. Cho, S.H., et al., Additional fixations for sliding hip screws in treating unstable pertrochanteric femoral fractures (AO Type 31-A2): short-term clinical results. Clin Orthop Surg, 2011. 3(2): p. 107-13. 2. Winquist, R.A., S.T. Hansen, Jr., and D.K. Clawson, Closed intramedullary nailing of femoral fractures. A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am, 1984. 66(4): p. 529-39. 3. Dennis, M.G., et al., Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures occurring at the tip of the stem: a biomechanical study of 5 techniques. J Arthroplasty, 2000. 15(4): p. 523-8. 4. Xue, H., et al., Locking compression plate and cerclage band for type B1 periprosthetic femoral fractures preliminary results at average 30-month follow-up. J Arthroplasty, 2011. 26(3): p. 467-471 e1. 5. Perren, S.M., et al., Cerclage, evolution and potential of a Cinderella technology. An overview with reference to periprosthetic fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2011. 78(3): p. 190-9. 6. Angelini, A. and C. Battiato, Past and present of the use of cerclage wires in orthopedics. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015. 25(4): p. 623-35. 7. Apivatthakakul, T., J. Phaliphot, and S. Leuvitoonvechkit, Percutaneous cerclage wiring, does it disrupt femoral blood supply? A cadaveric injection study. Injury, 2013. 44(2): p. 168-74. 8. Wilson, J.W., Effect of cerclage wires on periosteal bone in growing dogs. Vet Surg, 1987. 16(4): p. 299-302. |
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