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第一章 医院评审基础知识 1．什么是医院评审 医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2．医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3．医院评审的方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 4．医院评审的中心内容 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 5．医院评审的目标 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化 、规范化、标准化分级管理。 6．等级医院评审的目的和意义 （1）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （2）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 7．医院评审的周期 4年。 8．医院评审自评周期 不少于6个月。 9．医院需提交的评审申请材料(1)医院评审申请书； (2)医院自评报告； (3)评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； (4)评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； (5)省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 10．医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。
11．医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。 12．医院评审结论分类 甲类、乙类、不合格。 13．三级综合医院评审依据及标准体系 《医院评审办法》、《三级综合医院评审标准》、《三级综合医院评审标准实施细则》 14．《三级综合医院评审标准实施细则》指标体系构成 共设置7章73节378条标准与监测指标，其中48条核心条款。其中第一章至第六章共67节342条636款标准；第七章共6节36条监测指标。 《江苏省三级医院评审标准实施细则》第一章至第六章共67节349条651款标准，其中51条核心条款 15．《三级综合医院评审标准实施细则》项目分类 基本项目、核心条款和可选项目。 16．评审表达方式 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。） 17．评审判定原则 要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 18．评分说明遵循的原理 评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 19．三级综合医院评审结果
20．医院迎接医院等级评审的领导组织机构 医院成立“迎评”工作领导小组及医院三级评审迎评办公室。 21．医院启动迎接医院评审的时间 2012年10月 22．常用医疗质量管理工具 （1）传统7种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。 （2） PDCA循环（戴明环）：P（Plan）—计划，确定方针和目标，活动计划；D (Do) —执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）—检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。 （3）追踪方法学（Trace Methodology，TM）：是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。 （4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 （5）全面质量管理（Total Quality Management TQM）：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 （6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法(QC777手法)，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。 第二章 员工如何应对检查1．如何应对检查者的提问：(1)保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 (2)只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 (3)在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 (4)必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 (5)回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 (6)在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 (7)在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 (8)要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 (9)科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 2．模拟案例的检查应对：(1)要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。 (2)模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 (3)模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 (4)被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 (5)被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 (6)时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 (7)案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 (8)会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 (9)案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 (10)口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。 (11)各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。 3．如何应对评审专家的文件审查：（1）科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 （2）全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 （3）检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 （4）在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。 4．迎检准备中对全院职工的要求（1）牢记本人岗位职责。 （2）牢记本人岗位相关制度。 （3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。 （4）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 （5）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 （6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 （7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 （8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 （9）全员正确掌握灭火器的使用方法。 （10）全员正确掌握心肺复苏技术。 （11）全员正确掌握七步洗手法。 |
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