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[编者按]：山西省中西医结合医院名中医工作室赵杰主任，被山西省政府授予：“山西名医”称号。在守望中医的30年里，系统学习了西医及心理学，并在科研、临床、教学领域三栖。他苦心孤诣研究经方几十年，擅长运用经方治疗肿瘤、精神情感障碍类疾病及各类疑难病，且疗效显著。近年来，以培养高水平中医临床专家为己任，系统讲授《伤寒论》、《金匮要略》，把中国传统医学与现代医学对人体生命的诠释紧密联系起来，授课深入浅出、灵活生动，听课者感慨：“是赵老师帮我们打通了经方学习与临床应用的最后一公里。” 古今脉学流派很多，主要可分为脉证和脉病的两大理论体系，还有一些其他的，如心理脉，命理脉，脉病以通过对脉象的感知，来判断病人的临床症状和器质性结构的改变，在西医学兴盛之后，发展正旺。脉证是传统脉法，也是主流体系，通过对脉象的感知，来感受病人的身体状态，指导医者开方用药，是在中医理论的基础上发展和完善的，也是为中医服务。跟随赵老师半年多，在脉证方面有了一些体会，下面来谈一谈。 一、脉象是我们判断疾病和处方开药的依据，那么在脉象里面到底隐藏着什么东西？ 脉象揭示的是患者此时此刻身体的最主要的状态，最主要的矛盾。脉是以气血为载体的，当下的脉象是患者当时气血运行的状况，在患者诸多矛盾之中，有一个矛盾突出影响了患者气血的运行，那么病人的脉象就会以这个矛盾所导致的气血变化形成的脉象为主，而其他的矛盾所影响的气血比较小，所以就表现的比较少，或者就没有表现出来。比如一个平素脾胃虚寒的人，它平时的双关脉比较沉弦，这个脾胃虚寒就是他平时的主要矛盾，是影响他气血分布的突出因素，所以他的脉双关比较沉弦，有一天他发起高烧来，整个脉洪数起来，这是影响他气血运行变化的主要矛盾就变化了，高烧变成了主要矛盾，所以中医治病，根据脉象，就是根据病人此刻身体状态而进行治疗的，才能“中病”。反过头来，病人脾胃虚寒的矛盾这是成为一个次要矛盾，对身体气血运行影响比较少，细细分析，可能在洪数脉的基础上可能关脉比其他脉较弱，或较虚，或者微弦，所以脉象是紧扣身体的主要矛盾和状态的。 通过这个可以知道一时的脉象是片面的，它并不能全面反映病人的身体状态，所以说“我一摸脉什么都知道了，”这种说法并不科学，比较复杂的病人的脉象就像剥洋葱一样，剥开一层还有另一层，层层有新花样，或许高明的医生，能透过当时的脉象的许多细节就能捕捉到许多次要矛盾，并能想象出疾病在治疗过程中矛盾的更替即脉象的转归，但依然还是有很多不可预料，或者不能确定的转归，所以我们治疗疾病就需要根据脉象的变化身体主要矛盾状态的变化去调整方剂。 比如我们常常可以看到一个承气汤的脉象变成一个理中汤的脉象，一个乌梅丸的脉象变成了一个柴胡证的脉象，一个柴胡类的脉象变长了一个肾气丸的脉象，一个引火汤需要滋阴的脉最后变成一个附子类方温阳的脉。这就是病人身体状况的转归，完整的治疗过程才是病人身体状态全面的一个个矛盾的展现。 二、了解了脉象的意义，下面就来谈谈为什么要凭脉辩证，凭脉处方。 脉象是机体的反应，根据它来处方治疗是客观的，没有掺杂医者过多的主观推断，摸到的什么状态的脉，就开相应的方剂，因为客观，就有了准确性，相应方剂投下去，就是解决这个脉的，也就是解决病人此时的身体异常身体状态的，就肯定会有疗效，除非你对这个脉理解错误。 脉象是机体的反应，是机体在众多矛盾中主动呈现出来的主要矛盾，同时也是机体告诉医者机体最想解决的矛盾，机体也在告诉医者它已经准备了足够的气血来解决这个矛盾，我们用药时顺势而为，会达到事倍功半的效果，所以凭脉辩证用药也是机体“优化配置”的结果，我们相应机体的号召，自然疗效就加强了。 脉象还是处方改方的“标尺”。在治疗疾病过程中，机体的身体是个动态变化的过程，不是辩主证辩病机就完事了，这仅仅的看病的第一步，我们还需要学会走第二步，第三步，一直走到疾病痊愈为止。在这个过程中原有病机的弱化，新的矛盾的展现，新旧矛盾的衔接，兼证的出现，如果没有脉象这个标尺去衡量，去量化，去敏锐的发现新情况，仅仅靠病机用药，就会出现方向正确，但是处处碰壁的情况，医者也不知是哪里不合适，明明有效，但吃的病人很难受，也最终很难治愈，所以根据脉象开出来的方子，是为病人量身定制的，其中那个要该去了，哪个药改减量了，该改什么方子了，一切尽在脉象中。 三、那么知道了脉象对于临证处方的重要性，那么怎样才能做到脉证相应，脉方相应，脉药相应呢？ 我们常常说摸脉，“摸脉”，其实不主要靠手，而是靠脑子，靠脑子来“摸”，其实主要是靠脑子来“认”。脑子里是什么样的认知，手下就是什么认知。其实在脉证体系之中对于手指的敏感度要求并不高，我们正常人的手的感觉就可以，但为什么不同的医生，在摸完同一个病人的脉之后，会有不同的认识，其实他们手下的感觉差别并不大，大的是脑袋的认知。 经方派手下触摸到是经方体系展现的内容，温病派触摸到的是多为温病体系下的内容，什么都不懂得触摸完之后大脑就是空空的，感觉没有摸出什么来，只好根据症状来主观臆断了。就好比我们到碑林公园去参观，看完之后，有人过来问你，里面有傅山先生的字迹吗，他写了什么，如果我们什么都不懂，甚至繁体字都不认识，我们会答上来吗，我们都不到都是谁跟谁写的，也不知道写的是什么，但是我们的眼睛并没有问题，可是我们获取的内容太少了。这个跟摸脉是一样的，大多数时候不是我们手的的问题，而是我们的脑袋的东西太少了，对于中医，对于人的生理病理没有一个自己的认知体系，对于方剂和药物也没有形成自己的认识，这个时候去摸脉，通过脉象去感知病人的身体，当然收集到的信息很有限。 所以我们与其去琢磨别人是怎样去号脉的，不如去花时间去研究一些疾病方剂等内容，让自己认知先上去，然后手下的内容才能丰富起来，号脉水平才能提上去。
有人会说，我的二十几脉差不多都能认识，但是对于病人的身体状态还是不清不楚，这是怎么回事。依然是认知不够的问题，他没能将脉象整合，转化成一副形象的气血运行图，而仅仅在“认脉形”的层次上，当然离病人的身体状态比较远。滑与滑不同，弦与弦不同，每种脉象之后都是不同的内容，需要我们去感受分析，把它真正看成一个有生命的运动，而不仅仅是形态，在一搏一动之中都是病人的运行状态，靠一些死的脉形怎么能涵盖病人的丰富的气血运行的状态。 比如说滑，书上说滑者主热，主痰，主水，但他没有告诉你主热，主痰，主水的话手下的感觉能一样吗。 比如泻心汤有一种脉，右关上滑，关下沉，滑而有力，但不清利，我们就能感受到关上的位置有一些病理产物，比如痰，堆积化了热，它还比较质密，不是那么黏浊，关下沉，脾阳又不运，有得温脾胃，泻心汤就出来了，根据滑有力的力度，决定芩连的用量和剂量问题，如果热象偏重，剂量大点，如果微微有一些力，用一个黄连，剂量小点就够了，依据脉的虚实调配比例。 比如同样是关上滑，关下沉，关上滑，偏有力，又比较黏手，这是我们就想，是有痰热积聚在关上了，而且痰还很多，很粘，这个时候仅仅靠芩连去清就不行了，还得要用瓜蒌去利，去化，就形成了小陷胸汤的滑了，关下沉依然用干姜，根据滑的力量的强弱，决定加减，该不该用黄连等。 比如同样是关上滑，关下沉，关上滑重按病没有力量，有不是太粘手，相对比较清利，这是我们就分析，是因为脾阳不运而导致的一些病理产物，比如水汽，痰湿鼓动在关上这个位置，既没有芩连之热，右没有瓜蒌去痰药之浊，运一下脾阳就可以了，就可以给砂半理中汤。 这一切都是建立在对疾病方剂对人体的认识上去感知的，如果心中没有这些概念，又如何在脉象中一眼把他们认出来。 再说砂半理中的脉象，一般情况下，是在关的位置上有弦弱但又有滑，滑的没力量，也不太粘浊，这是就可以用砂半理中去化它，如果滑的稍有力，不是又变成了泻心汤了吗，稍稍有力，但有滑的比较明显，就形成了砂半理中和泻心汤的合方，滑象又一些粘稠，但是没有瓜蒌粘的那样有力，粘的程度深，不是聚在一块了，而是还是比较松散的粘，再看舌象白腻，不是又在砂半理中泻心汤的基础上有可以再加上平胃散了，一切都是在脉象上细细体会的。
未完待续... |
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