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6月18日，在北京国家会议中心召开的第五届中国心脏重症大会上，北京世纪坛医院重症医学科主任陈炜教授做了题为《脓毒症心功能障碍——正性肌力药物的作用和选择》的报告，从作用机制和临床实践角度对脓毒症合并心功能障碍治疗中正性肌力药物的选择做了深入分析与评价。 脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应，而脏器功能障碍甚至衰竭是这些反应的重要组成部分，临床研究发现，脓毒症休克患者经常伴有肝肾、呼吸、神经、血液动力学等功能障碍，尤其是并发心功能障碍的比例高达40-60%，脓毒症休克的血流动力学异常包括血容量及血管紧张度的降低、脏器血流再分布、微循环障碍、氧压依赖及高乳酸等。 陈炜教授指出，脓毒症患者心室的收缩功能与舒张功能障碍均十分常见，临床研究发现左室收缩功能异常比例达50-60%，舒张功能异常达到44%，两者均有的比例占24%，心肌抑制可表现为左右心室的射血分数（EF值）均降低，并需要在短期之内（7-10天）给予纠正。脓毒症产生心肌抑制的原因既有心肌之外因素的影响，如冠脉血流、血液中的心肌抑制因子等，更有心肌本身的功能异常即内部因素的影响，包括心肌β1受体的“脱敏”、心肌对钙离子的敏感性降低、NO及过亚硝基途径、细胞凋亡等。陈炜教授分析了这些因素对临床实践的影响，尤其在正性肌力药物的选择上，心肌β1受体的“脱敏”及心肌对钙离子敏感性的降低决定了β受体兴奋剂的作用大打折扣。 陈炜教授列举了国内外最新的脓毒症指南，明确了正性肌力药物在脓毒症休克治疗中的定位，指出，在充分的液体复苏及使用血管活性药物的基础上，选择合适的正性肌力药物治疗是有益的，并得到欧洲、德国、法国、日本等国际指南的认可和推荐。而根据脓毒症患者心功能障碍的机制特点，由于β1受体信号途径的受损，磷酸二酯酶抑制剂米力农可作为首选。 米力农通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）的降解提高其血液浓度，绕过了β1受体发挥增强心肌收缩力、改善舒张功能、扩血管等作用，经过分子水平的研究发现，米力农可以有效抑制心肌细胞炎症因子IL-6、TNF-α、NT-proBNP的产生，改善脓毒症患者的全身反应综合征（SIRS）。临床研究还发现，短期静脉给予米力农可抑制心肌细胞凋亡因子的表达，不增加心肌耗氧，与安慰剂对照，不增加体内乳酸水平，从而发挥全面的心肌保护作用。 最后，陈炜教授总结指出，正性肌力药物作为能够短期改善症状、挽救生命的必备“武器”，由于很多客观条件的限制，尽管大型临床随机对照试验（RCT）较为缺乏，但是只要掌握好用药指证，在重症心功能不全的临床实践中仍可发挥难以取代的巨大作用，相信随着更多在研新药投入应用，脓毒症的治疗也能从中受益。 |
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