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【病例问答】NO.32 40岁以上月经周期变短的原因及需处理的情况

 天使爱不爱美丽 2016-06-25


问:


患者43岁,平素月经规律,近1年每月月经提前3-5天,经期正常,经量不多,以前按时来。病人只做了B超及妇科相关检查未见异常,但不愿做其它检查。请问老师是怎么回事?该怎样处理?

  

太原市妇幼保健院李艳老师回答:

  

首先来了解2014年我国新的异常子宫出血规定正常的月经相关内容:正常的月经有4个要素:1.月经周期频率,正常的月经频率是21~35天,小于21天为月经频发,大于35天为月经稀发;2.月经周期规律性,相邻月经周期天数相差不超过7天;3.经期长度,正常的经期应该是3~7天;4.经期出血量,正常月经量为20-60ml,小于5ml叫月经过少,大于80ml叫月经过多。但是大家要明白,我们平时所谓的月经过多,月经过少,必须是排除了器质性病变,如子宫内膜息肉,粘膜下子宫肌瘤,子宫腺肌病,及子宫内膜病变等,而且保证有排卵后的出血量。而如果患者为排卵障碍,没有排卵就没有孕激素产生,子宫内膜长期在雌激素作用下就会出现不规则出血,此时的出血就不能称之为月经,既然不能称为月经,所以出血量多,量少,也就不能称为月经过多,月经过少了。

  

患者43岁,现在月经周期缩短了。随着年龄的增长,卵巢储备功能逐渐下降。年轻时,月经周期30天左右,年龄渐渐增长之后,卵巢里的卵泡数量越来越少,卵泡质量也越来越差,月经周期就逐渐变短了。

  

为什么会变短呢?是因为随着年龄增长,卵巢的储备功能不好了,卵泡颗粒细胞分泌的抑制素减少了(抑制素是抑制FSH的),到了黄体晚期(大家一定要明白,卵泡的募集是发生在黄体晚期,而不是我们通常所想的卵泡早期),由于雌激素,孕激素及抑制素减少,减弱了对FSH的负反馈作用,这样FSH早早就升高了,就会对卵泡产生募集作用,卵泡早早就发育起来了。此时在卵泡早期如果做阴超就可以看到一个比较大的卵泡,这样卵泡期就缩短了。

  

一般月经周期缩短或延长,主要是卵泡期缩短或延长。只要有排卵,一般来说,黄体期为14±2天的,所以一般月经周期长短,主要是卵泡期长或短。那么卵泡期缩短,就意味着我们的卵巢储备功能下降。

  

很多人又问,对于卵巢储备功能下降的病人,有没有什么办法使它好转呢?要回答这个问题,首先要了解卵巢功能和什么有关。一般来说,卵巢功能和卵泡数量是息息相关的。卵泡数量等于我们出生时候,妈妈带给我们多少卵泡,和一生中所消耗的卵泡数量的差。卵泡数量在出生时已经决定,时时刻刻都在凋亡和闭锁。胚胎20周时,卵泡数约为600万个~700万个,出生时降至200万个~300万个,而在月经初潮时已降为30万个~40万个左右,一生中大约只有400个~500个卵泡发育成熟,用以维持正常月经及生育。如果染色体有问题,在出生时所带卵泡数量就很少,且消耗速度较常人更快,随着年龄的增长,则会提早发生卵巢功能衰竭;吸烟、酗酒等生活方式或者放、化疗等医源性因素都会加速卵泡的耗竭,可以导致绝经时间提前。所以我们的卵巢储备功能只会越来越差,不会越来越好的。

  

随着年龄的增长,卵泡逐渐减少,卵巢储备功能逐渐降低,我们谁也没办法去帮患者制造增加卵泡,如果能帮患者长卵泡,恢复卵巢功能,那是不是就会存在不绝经的女人了?但是世界上的女人最终都要绝经的。绝经对待每个女性都是公平的,说它公平,是因为女人不管是否贫穷,是否富有,是否体弱多病还是运动员,身体非常棒,所有的人最终都会发生绝经,这是因为卵泡只会越来越少,不会越来越多的。当卵泡耗竭后即进入绝经。

  

迄今为止,还没有什么灵丹妙药能使我们卵泡增多,使我们的卵巢储备功能越来越好的,就像不会长生不老一样。 所以我们医生是不能帮她们恢复卵巢功能的,我们所能帮她们的就是在卵巢储备功能下降的这个时期,如果出现了月经紊乱,我们帮助她们调整月经周期,避免不规则出血及子宫内膜病变的发生。

  

为什么卵巢储备功能不好后,会出现月经不规律呢?有正常月经的人,随着卵泡逐渐长大,到了月经中期,当雌激素>200pg/mL,并持续在50小时以上,就会对LH产生正反馈作用,LH达高峰,峰值形成后会诱发排卵,排了卵,黄体形成,黄体分泌雌激素和孕激素,此时月经是正常的。而卵巢储备功能降低的妇女,卵泡数量减少,质量也不好了,在月经中期雌激素对LH产生的正反馈作用难以建立,LH不能达到高峰,就不能诱发排卵,没有排卵就没有孕激素产生。此时子宫内膜长期在单一的雌激素作用下,就会导致不规则出血或子宫内膜病变的发生。所以当患者出现月经紊乱时,首先排除器质性病变后,考虑患者此时缺乏了孕激素,缺什么补什么,定期给患者补充孕激素,调整月经周期即可,此时患者不缺乏雌激素,就不需要补充雌激素(当患者停用孕激素观察14天,仍然没有出血,表明患者缺乏了生理剂量的雌激素,此时需要人工周期治疗)。调整月经表面上是帮她调月经,避免功血的发生,其实更深层的意义是要保护患者的内膜,避免子宫内膜发生病变。

  

所以此患者43岁,月经周期缩短了,只要在正常范围内,且保证患者有排卵,观察即可。可以监测基础体温,如果为双相型,说明有排卵,如果为单项体温,说明无排卵,此时排除器质性病变,定期补充孕激素调整月经周期,保护子宫内膜即可。

  

对于进入围绝经期的患者,有两种情况需要及时诊治:

  

1.月经该来的时候没有来:比如说40多天没来月经了,就要及时就诊。排除怀孕后(最好能查血HCG及P),考虑无排卵,没有排卵就没有孕激素产生,子宫内膜长期在单一的雌激素作用下就会患子宫内膜的病变。此时最少要保证2个月子宫内膜能够充分在孕激素的转化下,就可减少子宫内膜病变的发生。此时,如果患者有排卵,自己产生了孕激素最好;如果无排卵,体内无孕激素产生,我们要及时补充孕激素。所以如果患者40多天不来月经,排除怀孕,则给患者及时补充孕激素即可。

  

2.月经该走的时候没有走:月经经期长度一般为3~7天,如果超过10天仍然有不规则的出血,也要及时就诊,排除妊娠相关疾病及器质性病变后,按异常子宫出血的方案治疗即可。

  

临床上一定要给病人说清楚什么情况需要及时就诊。





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