桂枝加黄芪汤

【方药】桂枝三两(9克) 芍药三两(9克)甘草二两(6克)生姜三两(9克)大枣十二枚(4枚)黄芪二两(6克)
       【用法】上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服(现代用法：水煎两次，温服)。
       【原文】黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也；若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身润颤，明即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十九)
       诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。(黄疸病脉证并治第十五·十六)
       【解说】本方主治黄汗证。黄汗形成机理，与芪芍桂酒汤证相同，亦皆宜宣达阳气，排除水湿。f临床使用时，其区别在于：彼为周身汗出，表气已虚，故重用黄芪为君，并加苦酒以敛汗；此为汗出不透，腰以上有汗，腰以下无汗，故主以桂枝汤调和营卫，另加黄芪以走表祛湿。由于黄汗多是湿热内蕴，临床在使用这些方剂时，常根据具体病情酌加茵陈、栀子、黄柏、赤茯苓、防己、滑石、通草、淡竹叶、白藓皮等品，以增清热利湿之功。
       【运用】
       一、黄汗
       胡希恕医案：韩某某，女性，41岁，哈尔滨人，以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰胯痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细。黄疸指数、胆红质皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药不效，特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效。后见其衣领黄染。细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之。桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚，生黄芪10克。 嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。上药服3剂，汗出身痛减，服6剂汗止，能自己行走，继以转治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。2年后特来告知仍如常人。(北京中医1983；<4)：7)
       按语：汗出恶风，身体疼重，舌苔白腻，系表虚湿郁，营卫失调，投桂枝汤加黄芪，确为正治之法。因本案既有黄汗，又有肝病，胡老先治黄汗，后治肝病，体现出医圣先表后里的治疗法则。
       二、自汗
       叶天士医案：某，21岁，脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节酸楚。病在营卫，当以甘温。生黄芪，桂枝木，白芍，炙草，煨姜，南枣。 (《临证指南医案》)
       按语：自汗体冷，乃营卫不和之桂枝汤证；形疲、少纳、脉来细弱，乃中气不足之候也，散加黄芪以益中气而固表气也。合之正为桂枝加黄芪汤法。
       三、汗孔痛
       王隽田医案：马某某，女，36岁。1978年6月26日初诊。自诉1977年4月生产后第四天作输卵管结扎手术，阴道出血，几经调治，月余方止。但周身发肿、发胀，动则汗出，出汗时汗孔部如针刺样疼痛，汗后疼痛缓解。始则诸证较轻，以后逐渐加重，虽经多方治疗，疗效不显。
       患者体胖，如浮肿状，但肌肤按之无凹陷，皮色淡黄发亮，汗液粘腻，有多处汗毛部位可见微微下陷的小凹窝，以肩、背、胸、腹、上肢为明显。发热，微恶风寒，气微喘，时而心烦，恶心，身觉沉重，乏力，诸证皆多在午后增重。口不干渴，饮食一般，大便如常，小便微黄，舌质淡嫩稍胖，苔薄白，脉浮虚且滑。证属产后失血，气血两虚，腠理不密，复又外感风邪，致使营卫失和。卫郁而不能行水，汗湿留滞于肌肤。湿性粘滞，气滞血瘀。诸证由斯而生。出汗乃湿浊有外泄之机，因湿外泄不畅，故出汗时汗孔如针刺样疼痛，汗出则积湿稍去，气血通畅，汗孔疼痛亦随之暂时缓解。拟解肌驱风，疏表散湿，调和营卫，参考《金匮》治黄汗之法。拟方：嫩桂枝9克，杭白芍9克，荆芥穗6克，生黄芪12克，炙甘草6克，生姜4克，大枣3枚，3剂，水煎服。
       1978年6月30日二诊：药后汗孔疼痛明显减轻，身已不觉发胀，精神较前为佳，但午后仍有发热，汗后恶风寒犹存。舌淡胖，苔．薄白，脉虚滑。仍守前方3剂。
       1978年7月5日三诊：出汗时汗孔已不剌痛，发热、恶风寒均已消失，汗毛处凹陷平复，身已不觉得沉重，不肿胀。但仍出汗较多，面黄少华，舌淡胖，苔薄，脉虚细。患者产后失血，气血俱伤，加之患病日久，正气折损，一时尚难全复。当以益气固表论治。处以人参6克(另煎)，生黄芪10克，炒白术10克，防风6克，u，剂，以善其后。随访四年未复发。(河南中医1985；<2>：22)
       按语：汗孔痛一症，虽未见记载，但该证实与《金匮》中黄汗一病的病机相近，故参以其法论治。用桂枝加黄芪汤调和营卫，解表祛湿。虑其外感较重，湿郁不畅，故加芥穗以增疏表之力。后又虑其产后气血衰少，又加久病体虚，遂用玉屏风散加人参益气固表，以善其后，可谓用心良苦。
       四、外感发热
       贾福华医案：仲某，女，26岁，职员。1965年12月初诊：体温38℃，感冒第3天，形寒发热微有汗，咳嗽不盛，头晕且胀，骨节酸楚，鼻塞流涕，纳欠香，寐不酣，苔薄白，脉浮缓。营卫不和，外邪因而袭之。黄芪9克，川桂枝4．5克，炒白芍4．5克，姜半夏9克，陈皮4．5克，炙草3克，带叶苏梗9克，生姜2片，红枣3枚(去核)。2剂。复诊时，诸证悉退，再给2剂。(《上海老中医经验选编》)
       按语：本方治表虚感冒、体虚感冒，效佳。据报道，若加陈皮、半夏，其效更捷，其机理可能与鼓舞胃气，抵抗外邪有关。