病例讨论病理生理学教研室酸碱平衡紊乱分析方法1、病史、临床表现提供重要线索2、血气检测为决定性依据3、电解质检查作为参考资
料。代偿规律：代谢性靠肺代偿；呼吸性靠肾代偿；单纯的代偿变化与原发性失衡同向，但一定小于原发性失衡。1.代偿调节的方向性
：代偿调节的方向与原发性变化方向：①相反：混合型酸碱平衡紊乱②相同：单纯型酸碱平衡紊乱（可能存在代偿过度或代偿不足）
不排除混合型酸碱平衡紊乱的可能,应利用代偿预计值判定2.代偿预计值代偿预计值在假定单纯型酸碱平衡紊乱前提下原发性变化
经机体代偿后，继发性变化应处于某一相应范围①实际测得值介于代偿预计值范围内，为单纯型酸碱平衡紊乱；②实际测得值超出代偿预计值范
围内，为混合型酸碱平衡紊乱。3.代偿限值：酸碱平衡紊乱时，机体的代偿能力是有一定限度的，即肾或肺的代偿功能需一定时间才能达到
最大代偿范围和代偿极限（最大限值）。最大代偿不等于完全代偿经代偿使pH值恢复到正常范围为完全代偿，但达到代偿限值不一定达到完全
代偿。4.代偿结果：单纯型酸碱平衡紊乱依据pH值判定代偿还是失代偿混合型酸碱平衡紊乱均为失代偿常用酸碱平衡指标及其意义
一、pH值和H+浓度1.概念：pH值是表示血液内[H+]的负对数。2.正常值：7.35～7.45
,平均值为7.403.意义：＞7.45：碱中毒；＜7.35：酸中毒；
正常范围:（1）酸碱平衡；（2）代偿性酸碱平衡紊乱；
（3）酸碱平衡紊乱并存。二、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)1.概念：指物理溶解在血浆中的CO2分子所产生
的压力。2.正常值：33～46mmHg平均值:40mmHg3.意义：反映呼吸性因素的重要指标。>46mmHg:
CO2潴留原发性呼酸继发性代偿后代碱<33mmHg:CO2不足原发性呼碱继发性代偿后代酸三、标准
碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)1.概念：SB:标准条件下测得的血浆HCO3-浓度。排除
呼吸性因素影响，反映代谢性因素AB:实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。未排除PCO2因素，受呼吸+代
谢影响2.正常值：22～27mmol/L，平均24mmol/L3.意义：AB=SB↑:代谢性碱中毒
AB=SB↓:代谢性酸中毒AB＞SB，有CO2潴留，提示呼吸性酸中毒或代偿性代谢性碱中毒AB
＜SB，CO2排出↑，提示呼吸性碱中毒或代偿性代谢性酸中毒四、缓冲碱（BufferBase,BB）1.概念：
指血液中一切具有缓冲作用的碱质总和。反映代谢性因素的指标。2.正常值：45～52mmol/L，平均48mmo
l/L。3.意义：BB↓:代酸；BB↑:代碱。五、碱剩余(base
excess,BE)1.概念：指标准条件下，将1升全血或血浆滴定到7.4所消耗的酸或碱的量。
反映代谢性因素的指标。2.正常值:0±3mmol/L。3.意义：正值↑:代碱
负值↑:代酸六、阴离子间隙(AnionGap，AG)1.概念：血浆中未测定的阴离子（UA
）与未测定的阳离子（UC）的差值。AG=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-)=12mmol/L2.正常值:
12±2mmol/L3.意义：AG＞16mmol/L,是判断是否有AG增高代谢
性酸中毒。1.根据PH值变化方向初步判断发生的是酸中毒(<7.35)还是碱中毒(>7.45)PH正常也不排除存在
紊乱.(代偿,混合)2.分析血气指标,寻找与PH变化一致的指标.进一步判断存在何种紊乱.#牢记正常值范围3.
选择代偿预计值公式,计算代偿预计值范围.判断指标变化是代偿还是混合型紊乱(代偿反应应在一个适宜的范围内，超过代偿范围为混合型)
#代偿反应不应超过代偿极限4.以AG值判断是否存在代酸及类型#AG>16说明一定存在AG增大型代酸例:
肾衰患者无尿放导尿管,两天后出现低血压和发热,尿中含大量白细胞和细菌.血气检查结果:pH7.32;PaCO220mmH
g;[HCO3-]10mmol/LPH↓:酸中毒;[HCO3-]↓,肾衰,且与PH方向一致,提示存在代酸.结论
:代酸合并呼碱PaCO2↓,是代酸时的呼吸代偿还是混合型紊乱?选择代酸的预计值公式,ΔPaCO2=1.2×Δ
[HCO3-]±2计算代酸时PaCO2的代偿预计值.计算出预计值范围:21.2-25.2mmHg,实际的PaCO2不在范围内,提示
还存在呼碱(发热过度通气)病例分析：（各位患者体内发生的病理生理过程是什么？依据和机制如何？）（1）患者男性，45岁，肝硬化
，昏迷9h，急查血气：pH7.607；PaCO22.89kPa(21.7mmHg)；PaO210.92kPa(81.9
mmHg)；HCO3-22.0mmol/L；BE0.6mmol/L。（2）患者男性，49岁，术后粘连性肠梗阻，频繁呕吐
7d，急查：血钾2.9mmol/L；pH7.5；PaCO26.12kPa(45.9mmHg)；PaO211.19kPa(84m
mHg)；HCO3-35.3mmol/L；BE10.1mmol/L。（3）患者男性，20岁，频繁呕吐，烦躁不安，手
足搐搦，诊断为肠梗阻。血气检测结果：pH7.49；PaCO28.06kPa(60mmHg)；BB61.0mmol/L；B
E5mmol/L；K+3.2mmol/L；Cl-88mmol/L。(4)患者女性，69岁，突然呕吐、呛咳、呼吸困难、面色
发绀，急查血气：pH7.27；PaCO28.84kPa（66.3mmHg）；PaO27.32kPa（54.9mmHg
）；HCO3-27.0mmol/L；BE1.0mmol/L。(5)患者女性，出生后5天，发绀，诊断为婴儿呼吸窘迫综合征
pH7.380；PaCO23.40kPa(25.5mmHg)；PaO27.34kPa(55mmHg)；HC
O3-14mmol/L；BE-8.1mmol/L。(6)某糖尿病患者，血气分析结果：pH7.3；PaCO24.0
kPa(30mmHg)；HCO3-16.0mmol/L；K+4.5mmol/L；Na+140mmol/L；Cl
-104mmol/L。患者女性，24岁，未婚，学生。因休克8小时,腹痛、腹泻3小时，于1976年12月7日3时入院。患者于
一周前因故情绪低落，一天前头昏、头痛、食欲不振，继之寒颤、高热，自服APC一片，冬眠灵25毫克。8小时前同学发现其在寝室神志不清，
即送往医院，途中呕吐咖啡色液体2次，解脓血便2次，病前无不洁饮食史，同学中无类似发病。即往身体健康，无腹痛、腹泻史。体检：体温
35.2℃，脉搏细弱，心率120次/分，呼吸26次/分，血压“0”。发育正常，营养中等，浅昏迷状态，面色苍白，口唇、甲床紫绀。四肢
厥冷，四肢及躯干皮肤有散在出血性斑点，以上肢为著。二侧瞳孔等大同圆，巩膜无黄染。浅表淋巴结未扪及。颈软，甲状腺不肿大。两肺呼吸音粗
糙，未闻及罗音或异常呼吸音。心律齐，心率120次/分，无病理性杂音。腹软，较丰满，肝脾未扪及，肠鸣音减弱，转移性浊音阴性。未引出病
理反射。实验室检查：血红蛋白16.8g/dl，红细胞4.8×1012/L，白细胞19.6×109/L，中性76%，淋巴23%，酸
性1%，血小板37×109/L。尿比重1.020，尿渗透压330mmol/L，蛋白(++)，红细胞30~40，粪呈脓血状，红细胞(
+++)，白细胞(+++)，潜血试验强阳性，阿米巴原虫未找到，大便培养2次(-)。血非蛋白氮47.5mg/dl，肌酐1.5mg/d
l，血钾3.6mmol/L，血pH7.28，PaCO23.7kPa(27.8mmHg)，AB15.lmmol/L，SB1
5.lmnol/L，BB31.6mmol/L，BE-13.6mmol/L，血浆渗透压342mmol/L，凝血时间(试管法)25
min（正常对照4~12min），凝血酶原时间50秒(正常对照12秒)，3P试验阳性，纤维蛋白原112mg/dl。血培养（-）。
住院经过：入院后即给予卡那霉素肌注，氨苄青霉素静脉滴注，同时用肝素及碱性药物、升压药物、输血及能量合剂等支持疗法，血压曾一度有所回
升，但不稳定。第二天患者进入深昏迷，二侧瞳孔不等大，对光反射消失，呼吸14次/分，呈抽泣样，遂用20%甘露醇静脉滴注，同时用人工呼
吸机行辅助呼吸。病情继续恶化，呼吸不规则，心律不齐，经抢救无效，于当晚死亡。尸检病理报告：(1)急性坏死性肠炎：空肠、回肠
、结肠炎症，伴小肠广泛性出血和粘膜小灶性凝固性坏死。(2)皮肤、肠、心、脑、肾上腺、膀胱及子宫内膜出血。(3)脑水肿、变性及脑
疝形成。(4)心、肾、肝细胞变性。(5)胸、腹腔软组织水肿,胸腔、腹腔、心包腔积液。思考题：1．对患者做出全面的病理生理学
诊断并提出诊断的依据。2．患者疾病中主要的病理过程有哪些，相互间有什么关系，并分析其发病机制。3．
试分析患者的死亡原因是什么?1.全面的病理生理学诊断①休克：脉搏细弱，血压“0”，面色苍白，四肢厥冷，浅昏迷状态。②DIC
：呕吐咖啡样液体，解脓血便，四肢及躯干有散在出血点，化验室检查凝血时间、凝血酶原时间均延长，3P试验强阳性，纤维蛋白原减少。③酸
碱平衡紊乱：代酸④脱水：腹泻，血浆渗透压增高（高渗性脱水）⑤水肿：脑水肿，胸腹腔及心包积液，软组织水肿⑥缺氧：口唇、甲床紫绀
⑦应激：情绪低落，消化道出血⑧发热⑨多器官功能障碍2.患者疾病中的主要病理过程：休克、DIC、酸碱平衡紊乱相互关系：互为
因果，相互促进，形成恶性循环①休克→DIC②DIC→休克（加重休克）③酸中毒是导致DIC发生发展的一个诱因发病机制：一周
前应激状态，交感—肾上腺髓质系统处于敏感状态，易发生应激性溃疡；一天前，某些因素诱发感染，坏死性肠炎。病情加重内毒素感染性
休克DIC酸中毒MSOF原发失衡原发变化代偿反应预计代偿公式?代偿极限代谢性酸中毒??HCO3-↓PaCO
2↓??ΔPaCO2=1.2×Δ[HCO3-]±2?10mmHg代谢性碱中毒??HCO3-↑PaCO2↑?ΔPaCO2=0.7×Δ[HCO3-]±5??55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2↑??HCO3-↑急性Δ[HCO3]-=0.1×ΔPaCO2±1.530mmol/L慢性Δ[HCO3]-=0.35×ΔPaCO2±342~45mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2↓HCO3-↓急性Δ[HCO3-]=0.2×ΔPaCO2±2.518mmol/L慢性Δ[HCO3-]=0.5×ΔPaCO2±2.512~15mmol/L常用单纯性酸碱失衡的预计代偿公式 |
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