徐钢教授：重症狼疮诊疗策略浅析

由湖南省医学会肾脏病学专业委员会主办，中南大学肾脏病与血液净化研究所与湖南省怀化市第一人民医院共同协办的“湖南省医学会肾脏病学专业委员会2016 年学术年会”于2016年4月22日-23日在湖南省怀化市第一人民医院隆重举行。来自华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科徐钢教授做了精彩的学术报告。

华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科 徐钢

 

徐钢教授指出：

重症狼疮往往累及患者多个系统和脏器，如皮肤、肾脏、血液、神经系统等，多见于青年女性，具有多种自身抗体，是最常见的引起肾小球肾炎的系统性疾病。大样本研究显示：该疾病对肾的损伤（LN）程度直接影响患者的预期寿命和生活质量，是患者死亡的独立风险因素。因此，高度重视其治疗意义重大。

目前，关于LN的治疗主要依赖于病理分型（2003 ISN/RPS）。如重型狼疮性肾炎包括三种不同类型：弥漫增殖性肾小球肾炎（IV）；局灶性肾小球肾炎（Ⅲ），病变累及大于50%；膜性病变（Ⅴ）合并Ⅲ型或IV型。其病理类型的不同影响狼疮肾患者的远期预后，因此三者用药也略有不同。

狼疮性肾炎的治疗策略主要是首先根据患者病理类型和AI、CI分度选择诱导治疗，争取完全缓解，之后的维持治疗重在减少复发，保护肾功能，减少副作用。目前临床上狼疮性肾炎可供选择的药物有限。诱导治疗以糖皮质激素，CTX，MMF，他克莫司，环孢素A为主；维持治疗以糖皮质激素，MMF，AZA为主。

1.诱导治疗：激素 CTX

主要为经典NIH方案：CTX 0.75-1.0g/m2静脉滴注，每月1次，连用6个月，然后每3个月1次，治疗2年。欧洲方案入组患者病情较轻，而且主要是白种人。ACR和EULAR/ERA-EDTA指南建议重症狼疮患者采用NIH方案。2012年报道，中位随访期9.6年，CTX组的无复发生存率明显高于激素组。但同时应注意到环磷酰胺众多的副作用，如出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道症状、性腺抑制、致肿瘤及致畸作用、脱发、口腔炎、心肌炎、中毒性肝炎、肺纤维化等。

2. 诱导治疗：MMF（ALMS研究）

吗替麦考酚酯（MMF）可逆地抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶的活性，干扰细胞周期S期DNA合成所需要的嘌呤合成，抑制T/B淋巴细胞增殖。2000年新英格兰杂志发表的香港广州的MMF组研究：MMF 1g 每天2次。结果显示：MMF与CTX组患者的治疗反应率无显著差异（56.2%-53.0%），MMF所导致的严重不良反应发生率不高于CTX。

3. 诱导治疗：他克莫司

荟萃分析显示他克莫司疗效优于静脉CTX，与MMF疗效相当。他克莫司与环孢素A属于钙调神经磷酸酶抑制剂，可以抑制活化T细胞核因子的去磷酸化，减少IL-2产生，从而抑制淋巴细胞增殖。

4. 诱导治疗：多靶点=激素 MMF 他克莫司

原因在于激素、MMF与他克莫司作用于淋巴细胞活化的不同环节，具有协同作用。

5. 维持治疗：MAINTAIN研究

105例LN患者（Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ），接受欧洲治疗方案，MMF组：2.0 g/d，AZA组：2mg/kg/d。MAINTAIN研究显示在维持治疗阶段MMF与AZA两组的复发率相当。

徐钢教授指出：LN总的治疗原则是根据病理类型，结合肾外SLE受累脏器及其病变活动程度选择不同的治疗方法。按病理类型予以不同强度的治疗，联合细胞毒性免疫抑制剂，坚持长期、正规治疗，尽可能减少副作用。