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高连波，教授、主任医师、硕士研究生导师。现任中国医科大学附属第四医院神经内科主任，神经内科教研室主任，脑血管病治疗中心主任。中国卒中学会理事、中国卒中学会脑血流与代谢分会副主任委员、中国卒中学会神经介入分会常务委员、中华预防医学会卒中管理与控制专业委员会常务委员、中华医学会神经病学分会神经介入协作组委员、中国医师学会神经病学分会神经介入专业委员会委员、辽宁省神经病学分会常务委员、沈阳市神经病学分会副主任委员、辽宁省抗癫痫病学会常务理事、辽宁省医疗事故技术鉴定专家组委员。  患者信息：男性，77岁 主诉：反复头晕、走路不稳3月加重3天 现病史：患者以“反复头晕、走路不稳3月加重3天”入院。活动后明显，走路左右摇晃，不能走直线，站立不稳，病程中偶尔心前区不适。 既往史：高血压病史20年，血压最高170/80mmHg；冠心病，陈旧性心肌梗塞病史；颈椎病病史3年；喉癌21年，放疗后未后遗症。 个人史：无烟酒嗜好。 入院查体：BP：160/80mmHg(双侧对称)，HR：64次/分。心律齐，双侧颈动脉及锁骨上窝未闻及血管杂音。神经系统查体未见阳性体征。NIHSS评分：0分 辅助检查： 头CT：左侧脑室旁可见一点片状低密度灶，界限清晰。 心电图：窦性心律，左室高电压，T波低平。 化验检查：血常规、肝肾功、心肌酶、凝血四项、血钾、即时血糖、血同型半胱氨酸正常，LDL：4.83mmol/L。   患者入院第2日欲行头MRI检查前突然出现意识不清，躁动。 当时查体：BP：160/90mmHg，HR：104次/分； 神经系统查体：神志恍惚，躁动，问话及查体不合作，双瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，光反应迟钝，眼位居中，右鼻唇沟浅，左肢见自主活动，右肢自主活动少，右肢肌张力增高，双侧Babinski征（+）。 GCS评分6分 NIHSS评分29分 立即行头DWI示：左大脑中动脉供血区皮层高信号。 ▼左大脑中动脉供血区皮层高信号 定位诊断：颈内动脉系统（左侧） 定性诊断：缺血性卒中—急性脑梗塞 病因分型：颅内外大动脉粥样硬化性 发病机制：动脉到动脉栓塞和低灌注/栓子清除障碍—混合型 高血压病2级（极高危） 冠心病 陈旧性心肌梗死 脂代谢异常 高低密度脂蛋白血症 患者起病急骤、病情进展迅速，结合影像学检查，考虑急性血管闭塞，大血管病变可能性大，临床症状和体征与急性梗塞部位影像学不匹配，尚存在可挽救的脑组织，即缺血半暗带；无急诊血管再通禁忌症，立即行急诊脑血管造影术明确血管情况，必要时行动脉内溶栓术或急诊支架成形术。 术中评估后，予以局麻下行急诊左颈内动脉重度狭窄支架成形术。 ▼DSA资料 术后复查头CT：未见颅内出血。 术后查体：血压126/66mmHg，心率78次/分，神志清，不完全混合性失语，可配合简单指令动作，双瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，光反应灵敏，右鼻唇沟浅，左肢见自主活动，右上肢肌力3级，右下肢制动中。GCS评分13分，NIHSS评分11分。 支架植入术后1日复查DSA示：左颈内动脉起始部支架术后，残余狭窄20-30%，左椎动脉及右颈内动脉闭塞。 ▼DSA资料
▼DSA资料 术后第2日查体：BP：132/62mmHg，HR: 71次/分，神清，语明，反应略迟钝，查体合作；双瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，光反应灵敏，右鼻唇沟浅，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力5-级，右下肢肌力4-级，肌张力正常，Babinski（L+ R+）。GCS评分15分，NIHSS评分2分。 抗血小板聚集：阿司匹林100毫克 日一次口服；氯吡格雷75毫克 日一次口服；1个月后改为单用氯吡格雷口服。 抗凝：低分子肝素 0.4毫升 每12小时皮下注射，连续3天 降脂、稳定斑块：阿托伐他汀 40毫克 日一次口服扩容：羟乙基淀粉。 监测及调整血压，预防并发症。  患者发病特点：起病急骤、进展迅速，即刻GCS评分达6分，NIHSS评分29分，头DWI（即刻，发病30分钟，因病情危重头MRA未完成）仅提示左侧大脑中动脉供血区点状分水岭梗死，存在临床症状和体征与急性梗塞部位影像学不匹配，考虑患者存在前循环、大血管闭塞，该患者NIHSS评分高，同时颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞时静脉溶栓再通率低，血管内再通治疗为最佳手段，故急诊行DSA检查选择动脉溶栓或支架成形术治疗。
DSA示：左颈内动脉C1段急性闭塞，闭塞原因考虑为动脉粥样硬化狭窄，形成原位闭塞，予以血管内支架成形术治疗，结果是成功的，出院时患者GCS评分是15分，NIHSS评分1分。 患者急性颈动脉闭塞行急诊支架成形术。从本病例我们看出：1.急性脑卒中时，代偿机制完善与否与卒中严重程度及预后密切相关。脑缺血发生时，如代偿良好，可使缺血脑组织有更长的可挽救时间窗，从而增加可挽救半暗带；而代偿不足时，缺血区脑组织可挽救的半暗带减少，预后不良。该患右颈内动脉及左椎动脉和右椎动脉为早期陈旧闭塞，存在多支血管病变，全脑血流灌注依靠左侧颈内动脉，而本次急性起病，病因为左颈内动脉严重狭窄导致急性闭塞事件，出现严重缺血之临床表现。2.再通策略的选择：尽管患者符合rt-PA溶栓指征，但静脉内溶栓是否有意义，值得考虑。静脉溶栓对颈动脉闭塞性疾病的再通率不足9%，如闭塞血管存在动脉粥样硬化性管腔狭窄的基础，即使经静脉溶栓获得血流再通，也会因残余严重狭窄，发生再通后再闭塞；如闭塞机制并非血栓形成，而为动脉夹层性急性闭塞，溶栓效果不佳。 对于本患，右侧颈动脉为慢性闭塞，左侧为主要供血血管，本次发病为左侧颈内动脉急性闭塞，导致严重缺血；为大血管闭塞（颈内动脉闭塞），而静脉再通的再通率较低；通过血管内再通治疗可进一步提高血管再通率，其方法有：机械取栓、球囊成形、支架成形、动脉接触溶栓等，本例考虑狭窄基础上急性闭塞，急诊血管支架成形术可能是最佳选择。 血管内支架成形术的注意事项：1.无充分抗血小板治疗时，易导致支架内血栓形成；2.大血管成形术过程中易导致斑块脱落，需远端放置保护装置；3.如果栓塞面积大，或组织耐受差，易导致再通后过度再灌注损伤。 总结：对此类患者，应快速、准确进行临床评价，才能选择合适的治疗决策。
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