后循环大动脉闭塞延期开通治疗

背景

急性脑梗死的治疗进入2.0时代

1、急性脑梗死静脉溶栓有充足的循证医学证据。

2、前循环急性脑梗死血管内治疗

2015年6—7月，得到中美最高级别推荐。

3、后循环脑梗死24小时内  

有推荐：动脉溶栓、血管内治疗。

疑惑与教训

后循环脑梗死伴有大血管病变，时间窗超过24小时

——没有开通的证据和指南推荐

常见结局：

1、血栓扩大，病情进一步加重

2、遗留头晕等症状

典型病例

》男性，58岁，头晕3天，加重伴恶心呕吐半天由外院转入。NIHSS评分0分。 》入院后：给予双抗血小板、强化降脂、改善循环等治疗。

》入院当天：11月9日12时

》入院当天下午：11月9日5PM

》入院6天后--11月15日

病情进一步加重，不全闭锁状态， 死于并发症。

尝试

典型病例1

》男性，43岁，头晕、言语不清、行走不稳1天入院

》CT、MRI：双侧片状小脑梗死

》MRA：双侧椎动脉颅内段、基底动脉显影不良    

》发病第5天：病情进一步加重，出现言语不清，左侧肢体无力，肌力3级。

》发病第6天：昏睡状态，饮水呛咳，左侧肢体肌力0—2级。复查头颅CT：脑干梗死 。

       

典型病例2

》男性，43岁，头晕、行走不稳40余天由外院转入。 症状特点：平卧无症状，起床后头晕，不能独立行走。

》自2014年10月至今，共8例该部位手术，2例累及基底动脉近端，术后恢复良好。

讨论

概念

脑血管闭塞没有公认的明确分期

心脑组织对缺血耐受不同

不应沿用心血管标准

查阅文献：

脑血管慢性闭塞有三个概念：发病4周后、发病2月后、发病3月后。

分期的目的：判断预后、指导治疗。

我们中心分期：

急性闭塞：发病24小时内

亚急性闭塞：发病24小时后—2周内

理由：脑梗死2周后，血管闭塞病变趋于稳定

慢性闭塞：2周以后

开通闭塞血管的意义

亚急性闭塞：防止血栓扩大，导致的病情进一步加重。

慢性闭塞：缓解症状。

风险管控

1、术前充分评估：高分辨磁共振、灌注；全脑血管造影。

2、手术医师应具有熟练的颅内介入：治疗的基础。

3、严密的术后监护。

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