儿童骨骺损伤（二）

疾病治疗

1.处理原则: Ⅰ、Ⅱ型损伤主要为闭合复位，仅个别不稳定骨折或因软组织嵌入断端而致复位失败者需要手术治疗。儿童骨骼塑形能力强，不必强求解剖复位，随着生长发育大多数能自发矫正。Ⅲ、Ⅳ型损伤为关节内骨折，要求恢复关节面平整和骺板对位，常需手术治疗。原始移位较轻的Ⅲ型损伤可试行手法复位，骨折稳定则不手术。Ⅴ型损伤早期诊断困难，对可疑病例应局部制动3~4周，患肢免负重1~2个月。

(1)复位方法  闭合复位应在全麻下进行，使肌肉完全放松，重叠骨端得以充分牵开。复位手法要轻柔，忌用暴力挤压骺板复位，以免造成医源性骺板创伤，对难以完全克服的断端重叠移位应采用'折顶'方法复位。

(2)复位时机  整复骨折越早越好，时间拖延会增加复位困难。损伤超过7~10d者不宜强行手法复位，尤其是Ⅰ、Ⅱ型损伤，留待日后截骨矫形更为可取。超过两周以上的陈旧骨折，即使切开复位也有损伤骺板危险，因此Ⅰ、Ⅱ型损伤尽量二期手术矫形，Ⅲ、Ⅳ型损伤则尽可能切开复位。

(3)固定方法  切开复位不要剥离骺板周缘的软骨膜，以免损伤Ranvier区软骨细胞及血运，禁用器械撬压骺板复位。内固定用克氏针为宜，尽量垂直骺板插入，切莫横向穿越骺板。螺丝钉只能用于固定干骺端或体积较大的二次骨化中心，不应穿过骺板，否则取钉后局部腔隙可形成骨桥，遏制局部骨增长。骨愈合后应及时取出内固定物。

(4).拆除固定的时机  骺板骨折愈合速度与干骺端相似，约3~4周，只需同一骨骼骨干愈合时间的一半左右，Ⅳ型骨折不稳定，容易延缓愈合或不愈合，须拍片证实骨折愈合才能去除固定，下肢骨折去除固定后先练习关节活动，负重适当延后。

(5).随访   治疗医师应告诫患儿家属此损伤可能导致骨骼生长障碍，最后结果需1~2年后才能下结论，强调长期随访的重要性。

2.注意事项

(1)Ⅰ、Ⅱ型损伤 早期闭合手法复位，复位时手法轻柔，力戒粗暴，以免增加骨骺损伤。不必强求解剖复位，残存的畸形以后通过改建可纠正。例如成角畸形，正常生理应力的刺激骺板，在不同的骺板区域作出不同反应，为使应力垂直通过关节面，骺板呈离心性选择性生长，成角的凹侧生长快于凸侧，成角畸形从而逐渐得到矫正。最大可接受成角30°，但旋转不能纠正。

(2)Ⅲ、Ⅳ型损伤 治疗以切开复位内固定为主要手段。有时Ⅲ型对位良好，比较稳定，也可以非手术治疗。开放复位时，必须保护骨骺的血供，不能为了显露清楚作广泛骨膜和软组织剥离。因为这样可能损伤Ranvier区周围细胞的活性，从而有可能早期骺板闭合。也不得用钝性器械压迫骨骺使之复位，以避免加重损伤。

(3)骨骺损伤后修复 较快。Ⅰ~Ⅳ型愈合时间大约是该干骺端骨折愈合时间的一半，因此，骨骺损伤越晚复位越困难。伤后超过10d，Ⅰ、Ⅱ型损伤用手法几乎不可能复位，暴力下复位或切开复位，有可能损伤骺板。因此伤后超过10d的Ⅰ、Ⅱ型损伤，不要再试行手法复位，可让其畸形愈合，以后截骨加以矫正。Ⅲ、Ⅳ型损伤却不同，移位陈旧性损伤势必造成生长障碍，为达到解剖复位和关节面平整，延迟开放复位也应实施。

(4)随访 骨骺损伤的患儿应定期随访，直到骨骺成熟为止，有时创伤后骺板生长不会立即完全停止，而是伤后6个月生长缓慢，然后再停止，甚至生长障碍要到青春期才能表现出来。伤后2年内密切观察，以后1~2年摄X线片一次。

(5)预后判断 ①损伤的类型。 ②损伤时患儿的年龄:一旦处理不当或损伤严重发生骨骺生长障碍，年龄越小，将来畸形越严重。 ③骨骺血供情况，血循环越差预后也越差，特别是股骨头和桡骨小头。 ④处理方法，粗暴手法或用器械撬扳移位的骨骺，有可能造成生长障碍。 ⑤开放性骺板损伤后感染，必然导致骺板破坏提前闭合。 ⑥牵拉性骨骺损伤。附着在这种骨骺的韧带和肌腱，因扭伤或肌肉突然收缩造成撕脱性骨骺分离，如肱骨内上髁撕脱和股骨小转子骨骺撕脱，这些损伤不引起生长障碍。

折叠编辑本段并发症

1.骨骼生长、功能障碍

(1)骺板损伤除有一般骨折的并发症外，更重要的特有的并发症是可导致骨骼生长功能障碍。其预后与受伤年龄、该骺板生长潜力和累及范围有关，发病年龄小、生长潜力大的骨骺受损，一旦发生并发症致畸程度严重。 (2)骺板损伤虽可导致骨生长障碍，但大多数骨骺损伤患者最后功能恢复满意，生长发育严重受影响者只占5%~10%。(3)骺板生长功能遏制有两种原因:①由于骺板生长区软骨损伤破坏或血供障碍而致骺板失去生机提前闭合;②Ⅲ、Ⅳ型骺板骨折错位愈合、局部形成骨桥而使生长受遏制 (4)骨骺损伤后，发生骨生长障碍的约占15%，绝大多数由Ⅲ~Ⅴ型损伤所致。如果单根骨的骺板停止生长(如股骨)，就会出现两侧肢体长度不等长。如果由两根骨(小腿或前臂)组成，其中一根受累，就会出现同一肢体胫腓骨或尺桡骨之间长度不一，导致附近关节成角畸形，如踝关节内翻或外翻;腕关节尺偏或桡偏畸形。如果骺板中的一部分发生生长障碍，例如胫骨上端的内侧骺板停止生长，而其余部分正常生长，就会发生成角畸形，膝内翻。如果骺板中央停止生长，形成骨折，但区域不大，由于周围部分的生长，造成中央骨桥断裂，而不发生畸形。骨骺提前闭合的治疗应根据患者的年龄，了解其潜在生长能力，熟悉畸形的部位、性质和程度，选择不同的方法。

2.处理

(1)截骨术:单纯成角畸形，常用楔形截骨给予矫正。若骨骼尚未成熟，术后畸形可重新发生，需多次截骨矫正。

(2)对侧肢体短缩:患侧下肢短缩后将对侧相对长的下肢也短缩，以获得肢体长度均衡，改善跛行步态。常用方法之一是骨骺固定术。在相应骨骺内外两侧做切口，向骨骺方向做骨膜下剥离，连同骺板处的软骨膜也做锐性分离，切除一长方形骨瓣，骨瓣的2/3在干骺端、1/3在骨骺，深和宽各1cm;裸露的骺板软骨用刮匙刮除，刮除范围尽可能大;然后将长方形骨瓣旋转180°，嵌入缺损区，骨膜缝合到原处。手术前一定要精确估计正常侧骨骺的生长能力，以便能达到两下肢等长。这种方法人为造成身长短缩，患儿家长常不愿接受。骨骺暂时阻滞法从理论上似乎要合理，即在骺板周围用骑缝钉上下固定，以达到延迟骨骺生长的目的，待肢体短缩到一定程度后，再去除骑缝钉，希望骨骺仍可生长。但临床实践和动物实验结果表明，术后骺板已失去增殖能力。也可将骨干短缩，即切除股骨干或胫骨干过长部分，再作内固定。这种手术，需到骨骺发育成熟之后进行。

(3)骨骺牵拉延长:这是一种很实用的手术方法，无论对骺板完全停止生长造成的短缩或短缩合并成角畸形，都可以应用，尤以胫骨骨骺延长应用最多。在实行牵拉前，应先将骺板中骨桥切除，利用骨外固定装置，逐渐牵拉，造成骨骺分离，可伸长肢体4~6cm，甚至更长。该法常引起跟腱挛缩和术后正常骺板早期闭合等不良后果，所以将患儿年龄限制在14~16岁，以青春期之后为宜。本法也可纠正成角畸形，成角的凸侧牵拉慢，凹侧稍快，给予补偿。

(4)骺板内骨桥切除脂肪填塞:部分骺板损伤生长障碍，成角畸形越来越重。如果将部分闭合的骨桥切除，软骨细胞是否重新再生，畸形得到纠正?有人做了一个初步实验，用出生4周的幼兔，将左右两侧的股骨远端骺板切除2/3，切除后的空隙一侧填入游离脂肪，另一侧注入凝血块。术后1周填入脂肪侧显示骨骺生长，到术后4周骺板再生已经很完全。对侧注入凝血块后形成很大的骨桥，导致完全生长停止。说明游离脂肪可以防止骨桥形成，残存的骺板软骨细胞具有再生能力。骺板内骨桥切除脂肪填塞手术前除摄普通X线片外，最好用CT或MRI确定骨桥确切部位和范围，也可拍X线断层片。术中在手术显微镜或放大镜下操作，手术灯光需射入骨洞内，达到良好视野。边缘性骨桥切除比较容易些，确定骨桥部位后，然后将局部骨块切除，它包括外周骨、膜骨骺、干骺端和骨桥，此时骺板软骨能够看清再将骺板上下两侧潜行刮除些骨质，洞穴用游离脂肪填入。如果骨桥周围是正常的骺板，手术操作就比较困难。先在附近的干骺端开窗，注意Ranvier区保持完整，将干骺端开洞，显示干骺端一侧的骺板和骨桥，必要时插入注射针头，术中拍X线片定位。切除骨桥，最好用牙科钻磨，损伤小，而且不断用盐水冲洗，以免磨擦产热损害正常骨和软骨，骺板上下侧潜行切除，以保证骨桥切除彻底。游离脂肪充分填塞。这种手术不仅可以用在外伤原因所致者，也可以用在化脓性骨髓炎引起的骨骺早闭。即便骨桥相当大也有适应证，特别是婴幼儿。但是这种方法不适用在股骨上端，主要考虑到手术破坏股骨头血供造成无菌性坏死。有些术者不用脂肪，改用硅橡胶填塞，因为部分脂肪发生坏死，可导致手术失败。

(5)其他:肢体延长还可以采用胫骨延长、股骨延长术，骺板闭合后，将胫骨骺线截断牵拉延长等方法。严重关节畸形，可采用单髁切除，同种异体骨关节移植术。