|
刘渡舟经验集摘录〖水肿〗(转载) 水肿是人体水液代谢障碍，多余水液潴留于体内，并以四肢、头面、腹背甚至全身皮肤浮肿为主要临床特征的一类病证。本病多见于西医称的急、慢性肾小球肾炎，肾功能不全，充血性心力 衰竭，内分泌失调等病。水肿与水证的关系：水肿属于水证的一种，乃停留之水外泛于肌肤、形于体表所致。停留之水在于身体内部而未形于外表者，是水证而不是水肿。水肿与水证的病因病机大体一致。人体水液的运行有赖于脏腑的气化，其中以肺气的通调、脾气的转输运布、肾气的蒸腾和开阖、膀胱的藏泻、三焦的疏利等关系最为密切。刘氏说，水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水畏于土，其制在脾。然心脏为人体君火，与肾中命火相通，能与命火一起镇伏**；而心主血脉，血脉流通有助于水液代谢，故心脏在人体水液运行中亦起到重要的作用。临床上由第三卷６１心脏疾病引起的水肿比较常见，治心是治疗水肿的重要途径之一。总之，诸脏腑气化正常，则水液在人体升、降、浮、沉，出入有常，则无水肿出现。若脏腑气化失常，则水液在人体潴留，其外泛于肌肤者即形成水肿。水肿病邪实而正不虚者有三种治法，即发汗、利尿和通下，也就是《内经》所说的“开鬼门、洁净腑，去菀陈”。正气虚者，要用攻补兼施的原则，既补其正，且去其水。腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发其汗。因为腰以上肿，多因风寒湿邪侵于肌表，闭郁肺气，水液停留而成，故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水以汗液的形式排出。腰以下肿有虚有实，虚者多因脾肾阳气不足，不能运布化气行水所致。实者多因三焦失于疏利，水液停留于下，故当利小便或通腑泻水。刘氏强调指出，治本证，必须使水有出路，水液平常的出路是尿路和毛窍，故发汗和利小便是治疗水肿的两**门。刘氏在临床上常按如下几种类型辨治水肿病：（一）风水此证由外感风邪所致，风邪袭表，肺气失宣，通调失职，水气不行，外泛于肺之合，故见浮肿。临床特征为浮肿以身半以上为甚，汗出恶风，口不渴，身 无大热，脉浮，舌苔白。其虚者，脉浮软而身重，恶风寒比较突出，治之用《金匮》防己黄芪汤疏风益卫、健脾利水。其实者，脉浮数有力，身体疼痛，舌红，或兼咳喘，治之用越婢汤或越婢加术汤疏风清热，宣 肺利水。（二）皮水皮水是由于脾虚不能运化水湿，水液停留，外泛于肌肤所致。因为病是起于内而不是受邪于外，故无恶风、汗出、身体疼痛等症，此为与风水的鉴别点。其临床特征为头面四肢浮肿，下肢水肿明显，按之没指，身体倦怠，少气乏力。身半以上肿明显或脉浮者，其病势偏向于表，仍用越婢加术汤；身半以下肿明显，脉沉缓者，病势偏向于里，可用防己茯苓汤（防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草）治之。以上二证的治疗主用发散，属于“开鬼门”方法。目前临床上，有些医生只知利水，而对此一古法多有忽略， 这是令人遗憾的。（三）三焦或膀胱气化不利此种类型的临床特征是水肿而见一派邪实之症，如口渴、烦躁、喘息、腹满、尿少、舌红、脉数或沉滑等，为膀胱与三焦气化不利所致，治之用《伤寒论》五苓散化气利水。五苓散既能化膀胱之气，也能疏利三焦，可以作为一般水肿的通用治法。如果脉沉有力，小便不利，大便燥结者，相当于古人所说的里证阳水，可用《伤寒论》牡蛎泽泻散（牡蛎、泽泻、栝蒌根、蜀漆、葶苈、商陆根、海藻）清热逐水，或用疏凿饮子（椒目、赤小豆、槟榔、商陆、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、泽泻）外散内利。如果患者形气稍差，或年老体弱，则用茯苓导水汤（泽泻、茯苓、桑白皮、木香、砂仁、陈皮、白术、苏叶、大腹皮、麦冬、槟榔）较好。此一证的治疗主用疏利。（四）脾肾虚弱气化失司如果其人大便溏薄、畏寒气怯、肢冷不温、舌淡不渴、脉沉而软，用补中益气汤或实脾饮（白第三卷６２术、茯苓、木香、木瓜、附子、槟榔、草果、干姜、炙甘草）。如果脉沉、面色黧黑、小便不利、心悸、头眩、其背恶寒，可用真武汤治之。如果尺脉沉迟或细小、小便不利、或夜尿相对较多、腰酸脚弱，用金匮肾气丸或济生肾气丸治疗。此一证的治疗主用补益，但由于毕竟为水肿之证，故虽为脏腑功能虚弱所致，也属虚实夹杂，在补益的同时，仍然应当利水以治其标。刘氏的临证经验认为，对临床上常见的水肿大证邪盛正虚的病情，用补药水气不去，用攻逐正气不支，攻补两难者，用自制“白玉消胀汤”（方药组成：茯苓、玉米须、白茅根、抽葫芦、冬瓜皮、大腹皮、益母草、车前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫菀、枳壳）效果颇佳。 再有一种水肿，水气内停与阴虚同时并见，临床表现兼有出血、五心烦热、舌红少苔、脉细而数等，治之宜育阴清热与利水同用，可从《伤寒论》猪苓汤取法。如果为肝硬化腹水水肿者，用自制柴胡鳖甲汤化裁（方用鳖甲、牡蛎、玉竹、生地黄、麦门冬、沙参、白芍滋阴养血柔肝，用土元、茜草活血通络，配合鳖甲、牡蛎软坚，少用柴胡疏肝理气，并引诸药入于肝），有良好疗效。 刘启廷经验方：升阳化气汤治功能性水肿(转载) 功能性水肿又称特发性水肿，是指以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征，因其发病原因不明，理化检查无明显异常，临床亦称之为原因不明性水肿。该水肿以中年女性患者为多见，水肿往往局限于两下肢或眼睑等部位，重者可扩展至全身，呈轻度或中度浮肿，有些病人间歇或持续数年，可伴有头晕、乏力、纳差、失眠等症状。应用西药利尿剂水肿可暂时缓解，但缺乏根治的有效方法，给患者造成一定的痛苦。
功能性水肿属中医的水肿范畴，古代医籍有“肿满”、“水病”、“胕肿”记载。中医认为，水肿是由外感和内伤多种原因造成人体肺、脾、肾三脏对水液的宣化和输布功能失调，致使体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿，如清代喻昌《医门法律·水肿》篇曰：“水病以肺脾肾三脏为纲，盖因肺居上焦，为水之上源，有通调水道的作用；脾主中焦，有运化水谷精微和水湿的功能；肾主下焦，职司蒸化开阖，以共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。”《景岳全书》亦云：“凡水肿一疾，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾；今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。” 刘启廷教授指出，中医虽然没有“功能性水肿”这一名称，但根据此类水肿的症状表现，以中年女性多发，尤其是更年期的女性，认为功能性水肿病因病机与一般水肿有别，由脾肾亏虚、气化失常、水液泛溢所致。如《素问·上古天真论》提出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性由于经、孕、产、乳的生理现象，精血暗耗，至更年之时，肾气渐虚，天癸将竭，精血渐亏，处于一种极易发生脏腑气血阴阳失衡的状态。而肾藏精、主水、司二便，为五脏六腑之大主，在调节体内水液平衡方面起着极为重要的作用，如果肾有病，失掉“主水”的功能，难以维持体内水液代谢的平衡，而发生水肿等病症。脾为后天之本，气血生化之源，主水液代谢和气血生化，如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”若脾失健运，肾气不足，气化失调，水液泛滥，亦发为水肿。证属本虚标实，脾肾阳虚、气化失调为本，水液停留、湿聚肌肤为患，病久可夹杂痰浊、瘀血。治疗当益气健脾，温阳助运，利水消肿。以五苓散方为基础，组成升阳化气汤，治疗女性功能性水肿，疗程短，复发率低。 方药组成：黄芪30克，白术15克，桂枝15克，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，陈皮15克。 服用方法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁；加水再煎25～30分钟，取二汁，混匀，分2次早晚温服。 功用：益气温阳，行气化滞，利水消肿。 主治：功能性水肿。 组方依据：功能性水肿是女性常见的一类水肿，患者往往不知病起于何时，病程长短不一，肿势轻重不同，经常反复出现上眼睑、面部及双下肢浮肿，部分患者随月经呈周期性发作，可伴有烦躁、易怒、失眠、头晕、易疲乏等更年期症状，病因为脾肾阳虚，气化功能失调，水泛肌肤，给予益气温阳、健脾助运、利水消肿治疗，可有效缓解水肿症状。药用黄芪补气固表，益气升阳，扶助正气以利逐湿，且可防止过度利尿伤阴耗气；五苓散温阳化气，利湿行水；陈皮辛散温通，行气化滞，气行则水行，以助湿邪祛除。诸药合用，共奏温阳化气、利水消肿之功效。 五苓散出自东汉张仲景的《伤寒论》，由白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻五味药物组成，主治“太阳蓄水证”，具有利水渗湿、温阳化气之功能。五味药均有利水作用，其中白术健脾运湿，与茯苓配合，更增强健脾去湿之作用；桂枝温阳以助膀胱气化，气化则水自行；茯苓、猪苓渗湿利水，泽泻性寒泄热、甘淡渗湿，诸药合用，既可淡渗以利水湿，也可健脾以运水湿，气化以行水湿，表里同治，治里为主，以调节水液代谢达消肿之目的。近代研究将五苓散视为和解表里、调节升降、通畅气机、专司水液代谢的和平之剂，传统用于治疗外有表证、内停水湿、头痛发热、烦渴欲饮，或水入即吐、小便不利等证，经当代临床又扩大了新的用途，用于减肥降脂，治疗梅尼埃病、消渴病、黄疸型肝炎、慢性充血性心衰、尿潴留、眩晕、前列腺炎、妊娠后期羊水过多、妊娠高血压及青光眼等疾病。 加减运用：兼有心烦意乱、出汗较多者，加牡丹皮、炒栀子、白芍以清心除烦，敛阴止汗；大便干结者，加大黄以通腑泄热；伴心烦失眠者，加酸枣仁、珍珠母以养心除烦，平肝安神；下肢浮肿较甚者，加木瓜、薏苡仁以健脾渗湿，宣痹通络；湿邪内停兼血瘀不行者，加桃仁、红花等活血化瘀药，使血活瘀化；偏于阳虚兼见肢冷畏寒者，加熟附子以温阳散寒，化气行水；湿重苔腻者，加厚朴以行气导滞，化湿行水。 典型病例 李某某，女，49岁，2012年3月17日初诊。 患者主诉眼睑、双下肢浮肿反复发作、逐渐加重4个月。从2010年出现月经衍期而至、月经量多、经前腹痛腰坠等症状后，每劳累则在月经前一周左右出现感冒症状，月经过后身体疲乏无力。近4个月来反复出现眼睑和双下肢浮肿，自觉面部虚浮木胀，午后足踝处酸乏、皮肤紧绷不适，伴见心烦、多梦、纳呆、便干。一月前做健康查体，肾功、肝功、血常规、尿常规、甲状腺及心肺功能均正常，曾服用西药利尿剂，水肿减轻但出现乏力加重。末次月经3月9日，经量多、色暗、有瘀血块。刻诊见患者形体虚胖，面淡无华，目窠微肿如卧蚕起之状，两足踝轻度凹陷性浮肿，舌质淡，舌体胖、边尖有齿痕及小瘀血点，苔白，脉沉细。 依据舌脉症状，辨证属气虚体质，脾虚则痰湿易阻，气滞不化而留驻局部，又处更年月经紊乱之时，肾精渐亏，气不化水，氺液停聚，变生它病。脾肾失调为本，水液不行、瘀血为患为标。治宜益气温阳，化气行水，利湿消肿，活血散瘀。方用升阳化气汤为基础，倍白术以增加健脾利湿之功，加桃仁、红花以活血化瘀，通络消肿；加木瓜以芳香醒脾化湿。 处方：黄芪30克，白术30克，桂枝15克，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，陈皮15克，桃仁15克，红花10克，木瓜30克。取药6剂，水煎2次，取汁400毫升，分两次早晚温服。同时嘱其保持心情舒畅，低盐、低脂饮食，可用山药、薏苡仁、赤小豆、黑豆与燕麦片等煮粥作为食疗。 2012年3月23日二诊，患者浮肿现象基本消失，面色红润如常人，自述身轻神爽，体重减轻1公斤，睡眠改善，纳食馨，二便调，查舌质淡，舌边齿痕减轻，舌尖散在紫瘀点，脉细缓。效不更方，继予上方6剂巩固之。其后患者长期食疗，偶有劳累和睡眠不足出现眼睑浮肿，短期内可自行消失，至2014年3月来述已闭经5个月，无明显不适感。 按：对于水肿的治疗，常规以利尿消肿为主，但单纯利尿易伤阴，而通过益气温阳、行气化滞法，使利水不伤阴，祛邪不伤正，可在短期内通过扶助正气，驱邪外出而病愈。 在饮食方面，要注意限制食盐的摄入量，多吃黄豆制品，目前研究证明，黄豆含有类雌激素样作用，可以改善更年期女性内分泌紊乱造成的不适感，山药、薏苡仁、赤小豆三味药物均有健脾、益肾、利水的功效，治疗脾肾亏虚造成的水肿、无力、消瘦、疲乏等，效果也佳。 （刘荔 山东省临沂市中医医院 刘启廷名医工作室） 颜德馨经验荟萃—水肿证治(转载) 颜德馨教授，幼承庭训，潜心钻研歧黄之道，行医五十余年，临证经验丰富。笔者有幸，侍诊在侧，获颜老治疗水肿心得亟深，临诊收获卓著。今不揣浅陋，兹就其论治水肿的经验作一介绍。
李中梓治水肿医案(转载) 武林（地名，杭州）有位钱赏之，秋天开始肚子胀，等到冬天，全身就开始水肿了。请来医生一看，钱赏之已是“脐突背平”(就是肚脐突出来了，后背也肿的平了)。“脐突背平”在古代被称为“死症”，一般老师在教弟子的时候都会仔细地告诉弟子，反死症不要轻易下手，这“脐突背平”就是死症之一。
当地的医生全都摇头走了。患者的家属就托人把李中梓从上海请来了。李中梓也不知道患者到底病得有多重，一路风尘仆仆地来了。他一检查，就发现这是一个重症患者，李中梓犹豫了，患者全家就围着李中梓，“举家叩首求救哀迫”。 李中梓只好静下心来，告诉老钱的家人：“别担心，我虽然没有起死回生的丹药，但是一定会尽力（我非有起死金丹，但当尽力图之耳）！” 李中梓在诊脉之后，开出了金匮肾气丸的方子，加大剂量，熬汤药。同时开的还有理中汤。这两个方子服用了整整五天，患者该什么样还是什么样，一点都没有改善的迹象。李中梓的心，再次跌倒了低谷，就建议患者找个权威的医生来看看。患者全家再次哀求，李中梓的心里感到了一阵温暖，患者的家属如此的信任，自己怎能不尽力呢？于是，他加大了药量，人参一次用到了一两，生附子用到了三钱，牛膝、茯苓各用到了五钱。这个药喝下去以后，大家都瞪着眼睛看着，李中梓的心也是悬到了嗓子眼，到底能否见效呢？没多久，仆人突然从内室跑了出来，说开始尿了！三天之内，患者一共尿了四十多碗，肚子也开始出现皱纹。李中梓此时长长地出了一口气，多日的疲劳一起涌了上来，正想闭眼休息片刻，突然一阵响动吓了他一大跳，回过头来，只见钱家上下全都跪拜于地，感谢他的“再造之恩”。 然后他继续给患者开方子，这个病最后一共用了人参四斤，附子一斤，干姜和肉桂各一斤，治疗的过程长达半年，最后患者终于痊愈了。 李中梓在医案后总结说这是治疗水肿的虚证方法，如果是那种突然水肿的实证，就不能用这样的方法治疗了。 |
|
|
