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专家简介 陈清启，毕业于上海第二军医大学 。青岛大学医学院附属医院心内科主任医师、教授、硕士研究生导师。心电诊断科主任。中华医学会心脏电生理及起搏学会无创电生理及基础研究专业组成员，中国心电学会副主任委员、中国医药生物技术协会心电技术分会常委、山东省电生理及起搏学会常委，中华医学会青岛心电学会主任委员、中国中西医结合急救学会委员及7家杂志的编委。人民军医出版社特约高级编审。全国量子专业委员会第一副主任委员。青岛市卫生局及青岛市急救中心（120）顾问。国家级健康巡讲专家。主编《心电图学》《简明心电图学及图谱1、2版》《心律失常图谱》《简明起搏心电图学及图谱》《现代中医内科急诊治疗》《急诊诊疗常规》《常见危重症抢救》《常见内科危重病抢救》《小儿后天心脏病学》《社区医学丛书》等著作26部。 心电图诊断失误在临床上经常见到。心电图的诊断失误常可导致临床诊断发生错误，而影响正确治疗方案的选择。因此，提高心电图诊断的正确性相当重要。本文将多年的读片体会，结合有关文献进行分析，阐述一些常见心电图诊断失误的原因，并提出防止诊断失误的相应对策，供大家在工作、学习中参考。 1 心电图仪器性能不良造成心电图误差 近年来，随着电子计算机的技术、生物医学技术和心电分析技术的飞速发展，心电图仪器的研制和生产也得到了迅速的发展。但各厂家所提供的心电图仪器还是存在着一定的差异，一些性能较低劣的心电图仪器可造成心电图的失真，给诊断造成一些假象，导致诊断失误。遇到因心电图仪器性能不良造成心电图误差时，应马上联系生产商进行维修，改进机器性能，或更换优质的心电图仪器。 2 人为操作失误及人工伪差导致心电图诊断失误 在心电图分析时未能识别与排除一些人工误差,因而发生误诊者较多。有一项对心电图诊断失误的研究，人为操作失误及人工伪差导致心电图诊断失误约占1％，我国每年估计描记心电图约1.5亿人次，因人为操作失误及人工伪差导致心电图诊断失误的数量是惊人的。因此，掌握正确的操作技术、防止人工位差非常重要。 2.1常见的操作失误 2.1．1左右手导联线反接 是常见的操作失误错误，常见的差错是将左、右上肢导线接错，使描记出的6个肢体导联心电图图形酷似右位心的心电图图形，即Ⅰ颠倒（Ⅰ导联P和T波倒置，QRS主波向下），Ⅱ导联与Ⅲ导联互换，aVR导联与aVL导联互换，aVF导联正常。观察胸导联图形，并无右位心心电图的特征性改变,可资区别。除上述差错外，还应注意上、下肢导联线接错。 辨别导联线接错，最简便的方法是观察aVR导联的心电图图形，在正常情况下aVR导联的P波和T波都向下，QRS波群主波也向下，如出现上述错误，一般都会使aVR导联的P波和T波直立向上。凡遇到这种异常改变就应考虑到有导联线连接错误的可能，应立即进行检查，纠正错误连接，再次描记，以免误诊。 2.1.2胸部电极位置放置不当 这种错误会影响QRS波群的振幅。当电极位置升高2cm时，R波振幅明显降低，rS型波可能变为QS型，有可能被误诊为心肌梗死。预防这种错误的方法是：严格操作规范，描记心电图的技术人员或护士应是经过心电图规范化培训，持有培训合格证者。住院病人反复描记心电图时应将胸部电极位置做一标志，以免前后描记时因位置发生变动，造成诊断失误。 2.1.3使用抗干扰键的影响 多数心电图机均配有抗干扰键装置。使用抗干扰键的时，P、Q、R、S、T波的总振幅可有所减低。据报道单独使用抗交流干扰键较不用抗交流干扰键平均下降13.16％；单独使用抗肌电干扰键后下降8.43％；两键并用后其总振幅平均下降17.54％，差异非常显著(P<> 2.2常见人工伪差 包括外界交流电流干扰、病人肌肉震颤干扰、心电图基线不稳、导联线松脱和断离、地线接触不良、电极接触不良、电话铃或手机干扰、按压定准电压键时间不当、病人体质或病理因素等，均可以使心电图的图形发生改变。 2.2.1外界交电流干扰 表现为全部导联中都可以见到一种很有规律的每秒50～60次的纤细波形。应寻找干扰源，如检查周围环境有无交流电用电设备、病人肢体是否接触铁床、电极板是否不清洁或生锈、是否电极板下皮肤准备的当、电极板捆得过紧或过松、导联线或地线接触不良或断裂或心电图机性能不良等，并立即处理。 2.2.2肌肉震颤干扰 肌肉震颤干扰的频率多为10～300次的快速不规则的细小芒刺样波，易误诊为心房颤动。应寻找引起的原因，如被检者精神过度紧张、室温过低、电极板与皮肤接触太紧、检查床过窄使四肢肌肉不能松弛、病理性抽搐和颤动，如甲亢和震颤麻痹等。 2.2.3心电图基线不稳，上下摆动或突然升降 严重影响对ST-T的正确判断.应立即查找原因并予以纠正。常见原因有：描记心电图时，病人移动身体或四肢、呼吸不平稳而致胸导联心电图基线摆动、电极板生锈，导电糊涂擦过多或过少、导联线牵拉过紧、电极板与皮肤接触不良、心电图机内干电池耗竭或交流电源电压不稳。 2.2.4导联线松脱和断离365医学网 转载请注明 3 未养成有步骤的分析心电图习惯或读片不够细致而导致心电图诊断失误 养成科学的心电图分析方法和习惯，按步骤阅读心电图，是保证心电图诊断正确，防止失误的重要环节。认真细致的读片，必要时逐导、逐波进行分析对比是避免诊断错误的关键。不少水平较高的医师诊断发生错误主要是由于粗心大意造成的。 3.1几种常见的情况 3.1.1未注意定准电压的标记 缺少经验的医师常常未注意定准电压的标记，将正常心电图误诊为为高电压或低电压。在检查操作中，若未使用自动记录装置，应在全导联两端各打一个未改变的电压标记；若部分导联改变了定准电压，可将改变后的电压标记打在所有改变了定准电压导联的两端，并经常校对其高度和阻尼。 3.1.2.忽略了P-R段 P-R段反映P-Ta段的变化，可提供一些有价值的诊断信息，如急性心包炎、心房梗死、心房损伤等。忽略了P-R段偏移，可能漏诊早期急性心包炎、心房梗死的心电图改变。心包炎的心电图表现，传统概念是广泛ST-T改变，T波低平、等电位、双向或倒置，同时可有QRS波群低电压及窦性心动过速三大特点。近来研究发现心脏电交替，V6导联ST段抬高与T波比值，PR段偏移是心包炎心电图表现新的三大特点，尤其是aVR导联PR段水平抬高是心包炎特征性表现，具有较高诊断价值。急性心包炎PR段偏移的心电图特征：⑴PR段偏移向量朝向右上（或右后），故aVR导联（偶见V1导联）PR段总是向上抬高，而多数导联如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联PR段压低；⑵偏移幅度0.05~0.15mV；⑶不论是抬高还是压低，偏移形态多呈水平型；⑷PR段偏移方向与ST段向量相反，故ST段抬高导联其PR段压低，反之，ST段压低导联则PR段抬高，尤以aVR导联更为明显。PR段偏移也是急性心包炎的特征性心电图表现之一，一般出现在急性心包炎早期第一或第二阶段，亦即抬高的ST段回到等电位线及T波倒置之前，持续时间较为短暂（表一）。它可能是急性心包炎最早期出现的心电图异常，甚至是唯一可见的心电图改变，具有早期诊断价值，应引起重视。 3.1.3没注意到P-R间期缩短 将预激综合征误诊为束支传导阻滞、心室肥大或心肌梗死。亦有的仅仅注意P-R间期正常，没有注意到QRS起始部有预激波，QRS增宽，及伴有继发性ST—T改变，漏诊Mahaim束预激波。 Mahaim束参与形成的预激波或预激综合征心电图表现如下： ①心电图出现类似左束支阻滞图形的预激综合征，心率快时预激波增大，心率慢时预激波减小或消失。即频率依赖性、间歇性预激综合征，与左束支阻滞不同在于病人多较年轻、无器质性心脏病、有心动过速。②胸壁导联QRS波形从负到正的变化在V4导联以后出现，V2—V4导联r波大于40ms，V5—V6导联q波减小或消失③发生心房颤动以后，预激波大小差别非常显著。④QRS电轴在0～75°之间。⑤发生折返性心动过速时，QRS波群宽大畸形，类似左束支阻滞图形。电轴显著左偏，有时类似右室心尖部起搏的QRS—T波形。V1—V4导联QRS主波都向下。I导联仍呈R型⑥Mahaim束预激波和Mahaim束预激综合征很少见，应注意与前间壁心肌梗死和左束支阻滞相鉴别。 3.1.4忽略J波 QRS波群结束与ST段交结点称为J点，如其振幅增高并持续一定时间称为J波。忽略J波可漏诊低温、高血钙、缺血性J波等心电图改变。 3.1.5未能识别藏于ST-T段内的P波（P′波） 因而漏诊一些心律失常如房性早博、房性心动过速伴房室传导阻滞、二度及完全性房室传导阻滞等。如发现ST段有突起，T波有切迹、变形等，应注意其内有无隐藏的P波或P′波。 3.1.6没有全面观察与测定QRS时间 将某些导联QRS波群成分(起始的Q波或终末S波)误认为逆传型P波。找一个QRS波群最宽的导联进行测量,可发现所谓的逆传型P波实际上包含在QRS波群之内,为QRS的组成部分。 3.1.7.忽略了U波 小U波为心电图的正常成分,U波增大提示低血钾或某些药物作用(如奎尼丁),巨大的U波往往伴随尖端扭转型室性心动过速。胸导联T波直立而U波倒置（休息状态或运动实验后）为诊断心肌缺血的一个重要指标。 3.1.8对λ（Lambda）波不认识而漏诊 QRS上升支的终末部及降支均有切迹，并与下斜型的ST段抬高及倒置的T波组合在一起，十分类似希腊字母λ（Lambda）的形态，称为λ（Lambda）波。过去部分病例曾被认为不典型Brugada综合征，但无论心电图表现及临床特征，还是分子生物学的检查结果都表明其有明确的不同于Brugada综合征的独立特征，因而λ波已被做为一个独立的识别猝死高危患者的心电图标志。 Lambda（λ）波 表现为下壁导联ST段下斜型抬高；近似于非缺血性“单细胞动作电位样”改变或呈QRS－ST的复合波，这种特殊形态的复合波由ST段的缓慢下降，以及其后的T波倒置组成。 3.1.9.忽略了aVR导联 在六轴系统中，aVR导联位于额面右上方，其负极位于左下300，在Ⅰ和Ⅱ导联之间。由于胸导联的出现和对Ⅰ和Ⅱ导联的重视,aVR导联常被忽视。近年来有学者指出，aVR导联对诊断缺血性心脏病、心肌梗死、心律失常（左前分支阻滞、宽QRS波心动过速的鉴别诊断、窄QRS波心动过速的鉴别诊断）、急性心包炎、预测恶性心律失常、急性肺梗塞等有着重要的应用价值。如Vereckei2008年提出更简化的鉴别宽QRS波心动过速的aVR导联新流程（图15），方法简单，快速、较准确，适应于临床紧急情况处理，其准确率、敏感性、特异性分别为91．5％、96．5％、75％。365医学网 转载请注明 图15 Vereckei2008年提出更简化的鉴别宽QRS波心动过速的aVR导联新流程 4 对一些类似的心电图改变缺乏鉴别诊断能力,因而发生误诊 心电图学知识不系统,对一些有诊断价值的心电图改变'视而不见',故未能作出正确诊断。 4.1没有全面观察，仅根据个别导联的波形做出诊断 如Ⅱ导联和Ⅲ导联的P波振幅相似Ⅰ导联的P波必定平坦而不易发现。如不了解Einthoven方程式，单凭Ⅰ导联的波形很容易误诊为交接性心律。 4.2.将TUP现象、多源性房性心动过速误诊为心房颤动。 4.3将正常变异或位置性Q波与病理性Q波发生混淆 aVL、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波,V1甚至V2导联出现QS型均可能系正常变异或位置性Q波，,注意到相关的导联如I、Ⅱ、V3等导联无异常改变,无明显ST-T改变,降低一个肋间描记胸导联及描记心电向量图等,可作出鉴别诊断。需要强调的是：心电向量图可提供较准确的鉴别诊断依据，请大家予以重视！ 4.4将左束支传导阻滞、左室肥大引起的右胸导联改变误诊为前间壁心肌梗死 左束支传导阻滞和左室肥大在V1 ～V2导联导联均可出现QS型,再加对应性ST段抬高,容易误诊为前间壁心肌梗死。注意到胸导联QRS电压增高，右胸导联ST段抬高的形态、程度及稳定性，不难鉴别。必要时应用心电向量图进行鉴别。 4.5将窦性心动过速伴“巨R波形”ST段抬高误诊为室性心动过速 多导联观察不难发现，ST段不抬高的导联QRS波并不增宽，虽然TP融合，仔细观察可发现每个QRS波群之前都有一相关的P波。 4.6漏诊了严重高血钾 对QRS时间增宽伴P波低平甚至消失的病例,应想到高血钾的可能,如临床有引起高血钾的病因,应立即进行治疗,而不要等待实验室报告,因为等待过程患者有可能发生心脏骤停。 4.7将心房扑动伴2:1房室传导误诊为窦性心动过速或房性心动过速 这是因为两个F波中有一个F波与ST-T波段发生重叠。遇到心率150/min左右的窄QRS心动过速应考虑到心房扑动伴2:1房室传导,仔细观察Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V1导联,必要时采用颈动脉窦按压协助诊断。 4.8将多源性房性心动过速误诊为心房颤动 因为两者的心室率均快而不规整。仔细观察可发现前者每个QRS波群之前均有一相关的P波,P波形态多变,P-R间期不固定。 4.9 忽略了文氏周期 成组出现的心博往往包含着文氏周期,测定P-P周期或R-R周期,注意其有无'渐短突长'的特点。根据文氏周期内P-P(R-R）间期数及脱漏的心博,可以计算出心房率或心室率,从而作出正确诊断。 4.10将分支型室性心动过速误诊为室上性心动过速合并室内差传 遇到心动过速呈右束支传导阻滞合并电轴左偏者,应警惕分支型室性心动过速的可能。应仔细观察各个导联，注意有无房室分离,必要时采用食管内导联显示心房活动的真相。 5 心电图知识老化或知识缺陷导致心电图误诊 5.1将干扰性房室分离误诊为高度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞伴有心房率相对增速时,可出现类似高度房室传导阻滞的心电图改变。根据心室夺获的R-P间期+P-R间期,可以推测获得下传的心房率,因而排除高度房室传导阻滞。完全性房室分离只是诊断完全性房室传导阻滞的条件之一,另一条件为心室率明显缓慢（＜45/min)。心室率与房率相接近的房室分离多为干扰性。如心房率大于心室率，则为阻滞性房室分离，即完全性房室阻滞。 5.2P-R间期≥0.12s的心博不一定反映P波与QRS波有传导关系,也可能是偶合关系 在窦性心律与交界性心律形成房室分离时,心室夺获的诊断标准为：①提早出现;②P-R间期达到可传导的水平,缺一不可。在基础心律P-R明显延长时,提早出现的心博P-R间期≥0.12s,也不能说明P波与QRS波之间有传导关系。 5.3将完全性房室传导阻滞误诊为2:1房室传导阻滞 这是因为心房率正好是心室率的两倍,在每个QRS波群之前可看到两个P波,仔细测量P-R间期是不恒定的,而2:1房室传导阻滞P-R间期是恒定的。 5.4 将快速型心房颤动误诊为室上速 快速型心房颤动时，由于f波不明显,再加心室率太快,R-R间期似乎规整,容易误诊为室上速,仔细测量可发现其R-R间期还是不规整的，往往>0.03s。 5.5将预激伴心房颤动误诊为室性心动过速 WPW综合征伴Af达11-39％（明显高于普通人群0.5-2％）。显性多于隐匿性；多旁路多于单旁路；WPW综合征伴房颤QRS波群宽大畸形，应注意与房颤伴室性心动过速鉴别。鉴别见表1。室性心动过速有时R-R间期也可不规整，但R-R间期之间相差＜0.03s，而预激伴心房颤动时，R-R间期之间相差多＞ 0.03s。 表1 WPW综合征伴Af与Af伴室速的鉴别要点 WPW综合征伴Af Af伴室速 RR间期差 ≥130ms <> 宽QRS波形 具有易变性（预激程度不同）初始向量与δ向量相同，常可见粗钝 同源波形相同（偶见心室融合波） 窄QRS波规律 延迟出现（正路下传比重增加） 提早出现（心室夺获） 临床情况 有SVT反复发作史，发作前后有WPW综合征心电图表现 常有器质性心脏病，多在房颤心衰加重、心肌缺血、电解质紊乱、药物影响等 5.6对心房颤动偶然出现长R-R间期诊断为合并二度房室传导阻滞 心房颤动合并房室交界区隐匿性传导可引起长R-R间期。符合以下两条标准之一者，可以诊断为二度房室传导阻滞：①R-R间期长达1.5s以上，心室率在40次/分钟以下。在长达1.5s的长间歇内，心房颤动的异位冲动一直未能下传，虽然部分病例可能与隐匿性传导有关，但仅用隐匿性传导来解释是不合理的。临床观察长R-R间期多出现于洋地黄过量或心房颤动的晚期，而早期心房颤动及未用洋地黄的病人，从不出现长R-R间期。因此，在大多数病例，长达1.5s以上的R-R间期是由二度房室传导阻滞引起的。若出现3次以上，可避免偶然的巧合，使诊断更为可靠。②出现交界性或室性逸搏，达3次以上。逸搏的出现说明心室率已慢到危及循环功能的程度，心电图上可见到在不规则的心室率中出现长而恒定的R-R间期，在交界区逸搏时，其逸搏周期为1～1.5s，相当于40～60次/分钟，逸搏的QRS波群呈室上性，其形态与其他QRS波群相同，或因伴非时相性室内差异性传导而与正常的QRS波群外形稍有不同。在室性逸搏时，QRS波群宽大畸形≥0.12s，其逸搏周期为1.5～2.4s。在交界性逸搏时，由于QRS波群与正常相同，故诊断依靠延迟出现、固定的逸搏周期及恒定的R-R间距来确定。 5.7不了解宽QRS波群心动过速的诊断方法及步骤 宽QRS 心动过速(WRT) 的常见原因有室性心动过速(VT) 、室上性心动过速(SVT) 伴室内差异传导、束支传导阻滞、预激综合征(WPW) 伴SVT等 。其心电图( ECG) 表现类似,但临床意义不同,故其鉴别诊断极重要。不少心电技术人员不能熟练掌握宽QRS波群心动过速的诊断方法及步骤，如Brugada四步法、Griffith]提出的WRT鉴别标准、用aVR导联鉴别宽QRS波群心动过速的四步法、Vi/Vt 值诊断宽QRS波群心动过速等，不能正确鉴别室性心动过速与室上性心动过速合并室内差传、室性心动过速与室上性心动过速旁路传导等。365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 图26 Brugada四步法 6 忽视临床资料导致心电图误诊 许多心电图改变是非特异性的，只有将将心电图改变与临床资料进行结合判断才比较可靠。如： 6.1不了解患者的年龄、性别和临床情况，将一些正常变异诊断为病理情况。 6.2对疑及特发性长Q-T综合征、Brugada综合征的患者，仔细询问有无晕厥发作史及家族成员发生猝死的情况甚为重要。 图27系一反复晕厥患者，心电图可见Q-T间期延长，并出现U波电交替现象。经了解其家族史、既往晕厥发作史，可确诊为遗传性长Q-T综合征。 6.3在对宽QRS心动过速鉴别时，病史非常重要，无心脏病史而反复发作宽QRS波的心动过速，特别是年轻人多提示为室上性心动过速或预激综合症；有器质性心脏病史，特别是发生在心肌梗死之后首先考虑为室性心动过速，陈旧性心肌梗死患者，预测准确性可达85％；右室发育不良、长Q－T综合征往往有家族史；药物中毒、电解质紊乱导致宽QRS波心动过速常有相应病史可资参考。 6.4心电图可能是诊断肺梗死的一把双刃剑，要正确发挥心电图对肺梗死的诊断作用，必须结合患者的病史及各种辅助检查结果进行诊断。肺栓塞的症状、体征均不具有特异性，要善于从临床征候群中发现问题 ，脑中要有“弦”，需及时行辅助检查确诊。肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易与陈旧性心肌梗死混淆。 6.5T波高耸要警惕高血钾的可能 如患者出现少尿、无尿，P波消失或不明显、QRS波加宽、T波高耸等，可提示高血钾的诊断。此类患者如伴发窦性心动过速或其他室上性心动过速，由于如不注意病史提示，可误诊为室性心动过速。 6.6个别急性心包炎病例ST段抬高只在几个导联明显，而且呈弓背向上酷似AMI。要结合病史（胸痛的性质）、心肌酶和超声心动图检查结合进行判断。
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