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投稿邮箱：361687558@qq.com 1 临床资料
患者，男性，43岁，主诉：左下后牙疼痛3d。现病史：患者自述1年前左下后牙曾于外院行充填治疗，2周前充填物脱落，3d前感左下后牙冷热刺激痛，偶有自发痛就诊。
既往史：平时体质较好，自述有支气管炎症史，否认传染病病史，否认药物过敏史。检查：全口卫生差，牙石Ⅱ度，软垢Ⅰ度，色素Ⅰ度，牙龈充血，无退缩。34牙颊侧楔形缺损，已累及髓腔，冷（+），探（+），叩（+），松动度（－），牙龈未见明显异常（图A）。
A: 口内观察 诊断：34牙慢性牙髓炎；全口牙龈炎。
治疗计划:全口龈上下洁治术；34牙行根管治疗术、纤维桩加固、全冠修复。处置:碧蓝麻行局部浸润麻醉，调合，34牙开髓揭髓顶，探查1个粗大根管口，摘除牙髓，测定根管长度:20 mm，插入牙胶（图B）发现根管上段清楚，下段模糊，怀疑有多个根管，锥形束CT（cone beam CT，CBCT）显示双根管，未发现第3个根管（图C）。
B: RVG 片根管上端清晰，下端模糊 C: 锥形束CT 根管显微镜下继续清理髓腔，镜下根分叉较低，显示2个根管口（图D）。MTWO镍钛器械行根管预备至F2和超声荡洗，充分冲洗根管，干燥根管后置氢氧化钙糊剂暂封。2周后复诊，患者无明显不适，临床检查无异常。去除34牙暂封物，冲洗干燥根管，试主尖并确认主尖适合，大锥度牙胶尖+AHPLus根充糊剂充填根管，显示充填到位（图E）。
D: 显微镜下根管口形态 E: 充填后RVG片 2 讨论
根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病首选的方法，而精确掌握根管系统的结构是其成功的先决条件。研究表明以单根管为主的下颌第一前磨牙，由于发育上的特点，根管系统存在较大变异，可能是最难以进行根管清洁和成形的一组牙齿，而临床医师却没有广泛了解此种情况，常忽略了双根管及多根管的存在，造成遗漏根管发生，给临床治疗带来困难。本病例将CBCT 和根管显微镜联合使用，清晰的显示根管的形态、根管口数目及牙根形态，为临床诊治提供依据。
楔形缺损等牙体疾病，尤其在病变一侧牙颈部由于第3期牙本质的沉积，会使相应部位的根管狭窄，甚至改变根管走向。因此，下颌第一前磨牙根部解剖结构复杂且易受临床病理的影响，应引起临床医师的注意。
由于根管系统体积较小，变异较大且被牙体组织所包绕，肉眼不易看清其内部结构，给临床治疗带来很大困难。很多临床医师对下颌第一前磨牙根管系统认识不足，再加上传统方法对变异根管的诊治困难，盲目性大，易遗漏根管，造成治疗失败。随着根管显微镜的使用，其能提供充足的光源进入根管，并可以将根管系统放大，使临床医师能看清根管内部结构，确认治疗部位，直视下进行治疗，减少治疗的不确定性，提高根管治疗的成功率。
结合本病例，作为临床医师在治疗下颌第一前磨牙时有意识地借助根管显微镜寻找额外根管具有极其重要的临床意义。本病例利用锥形束CT，清楚显示下颌第一前磨牙双根管系统的解剖特征，为临床诊治提供依据。临床上根管治疗难度不一，由于根管的不可见性和个体差异性，对于具有复杂牙根及根管形态的患牙和治疗失败后的再治疗，锥形束CT 和根管显微镜能弥补常规RVG 影像诊断效能的不足，为根管治疗提供更准确的影像信息，有助于治疗的成功。
【王慧霞 口腔医院急诊与综合临床科】 |
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