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are wemeeting our target and do wereally understand what we are aiming at? Martin Dünser, Peter Buhl Hjortrup and Ville Pettil 在休克中，血管收缩药应用的基本原理包括2个部分。第一，为了救命，当动脉血压低于心脏和脑血流灌注的临界阈值时，使用血管收缩药使得血压恢复到维持冠状动脉和脑灌注的水平。第二，血管收缩药逆转休克中血管的过度扩张。临床医生假设血液从肌肉、肠系膜和皮肤血管床重新分布到内脏和重要器官。在临床实践和临床研究中，动脉血压作为主要指标以治疗休克的复苏和滴定血管收缩药。但是，人们越来越认识到，将MAP作为复苏的主要终点存在很多的局限。 因为MAP只是一个简单的指标，CO和血管阻力产生的数值。在低CO或高血管阻力时，血管阻力增加引起的血压升高，会带来组织灌注进一步恶化的风险。另外，迄今为止，仍不清楚休克中MAP和微循环血流之间的关系[6, 7]。同理，血管收缩药引起的MAP变化在临床研究中对毛细血管灌注和单个器官功能有着各种不同的影响[7]。最后，不是基于生理学的方法，而是采用某一种特定的复苏终点是不太可能，个性化的终点和血流动力学治疗措施，适合所有的病人在休克。
最近的系统性回顾发现仅有2个RCT研究比较了不同MAP水平用于滴定感染性休克的血管收缩药。在本刊的一篇最新文章中，加拿大重症研究组公布了一项开放随机对照研究- OVATION (OptimalVasopressor TItratiON)的结果。它是为了进行更大规模的研究而设计的多中心可行性研究。在为期16个月的时间里，筛查了1017例，排除了120例，其中238符合标准的分布性休克患者纳入研究。患者随机分成目标MAP60–65 mmHg 组和目标MAP75–80 mmHg组以制度血管收缩压的使用。并以5mmHg作为2组差异用以计算样本量，而实际观察到的差异是9mmHg(95 % CI7–11 mmHg),值得庆幸的是，足够作者们确认试验的可行性。
然而，研究的发现值得深思。首先，在大约70%的时间内，血压观察值超过目标血压范围，低压组（60–65 mmHg）MAP平均观察值为70 ± 5 mmHg，而高压组（75–80 mmHg）为79 ± 5 mmHg。值得注意的时，大多数MAP“异常值”高于目标值，这与SEPSISPAM研究（目标MAP65–70 mmHg 组的实际值是73–78 mmHg ，而80–85 mmHg组是82–87 mmHg)的发现是一致的[10]。临床数据及经验表明医生们宁愿将MAP目标值作为增加血管收缩药剂量的低限和减少剂量的高限。在前人研究的基础上，很多ICU医生和护士将70-80mmHg范围的MAP作为“安全地带”。而血管收缩药在休克重症患者中可能会存在各种不同的副作用，因此将这些药物滴定至最低有效剂量是有益的。与前文所述的临床研究相比，回顾性调查研究表明，感染性休克中MAP为60-65mmHg有最佳的预期生存率。增加血管收缩药剂量将MAP提升至7mmHg以上，与不良事件风险增加存在相关性。为获得更明确的结论，未来的研究需要更好的依从性，以及关于具体处理措施和实际血流动力学价值的更多的数据（表1）。 这项试验的另一项惊人发现是，与低MAP组相比，高MAP组的血管收缩药剂量高出40%，且使用时间多出2天，和SEPSISPAM研究结论相一致。为了到达较高水平的MAP ，治疗不仅包括增加血管收缩药的剂量还包括输血的增加（低压组49%和高压组的71%）。与之相反， SEPSISPAM研究中在高压组没有发现输血的增加。 第三，该研究中分布性休克的诊断仅是根据主诊医生的判断而没有标准。由于分布性休克包括了大量的疾病，这本身可能就是问题。甚至感染性分布性休克的最大亚组患者实际上可能代表两个不同的人群。尽管类似有类似的微循环血流动力学，患者的乳酸水平、以及微循环紊乱、器官功能障碍和死亡率不一定相同 [15]。各种血管升压药和升压药组合已开始使用。但是，血管收缩药的药理学和安全性的不同，很难解释和推演这个研究的结果。
最后，亚组分析表明大于 75 岁的患者院内生存率增加，，随机分配到 60-65mmHg的MAP范围值得宣扬。75 岁的年龄限制是随意选择的，且没有强大的生物学依据。此外，在这个亚组的病人数量不足 (n = 25)。确定血管升压药特定风险人群依然与临床相关。观察性研究指出，年龄本身不是血管收缩药物治疗期间不良时间发生的独立危险因素 [11，12]，这尤其需要大样本的RCTs,它需要预先分组以及在任何结论之前进行分层。相反，血管收缩药物治疗的强度和疾病的严重程度可能是预测并发症最相关的独立危险因素。观察性研究有其固有偏误，因为治疗目标（包括不同的MAP和其他灌注目标）和不同的治疗方法需要进一步的随机研究进行验证。 声 明 所述内容仅代表作者观点！ |
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