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GaelPiton, MD, PhD; Gilles Capellier, MD, PhD; Eric Delabrousse, MD, PhD
目的：调查报告使用腹部超声辨别休克患者门静脉积气的能力，并作为急性肠系膜缺血的标识，及超声关于门静脉积气方面的解读 数据来源: 病人的临床观察，腹部超声检查和腹部计算机断层扫描的图像，门静脉积气的视频。 数据提取: 医学观察的病人的有关信息和选取在这些患者超声检查的图像和视频。 数据综合: 我们报告一例非闭塞性肠系膜缺血的心脏手术后的 76 岁病人。根据腹部超声发现门静脉积气提出急性肠系膜缺血的诊断，然后经腹部电脑断层扫描确诊，CT显示横结肠缺血，气体位于肠系膜静脉(mesenteric veins)中但不是在门静脉。紧急剖腹探查证实广泛的非闭塞性肠系膜缺血性疾病，随后病人迅速死于多器官功能衰竭。 结论: 重症监护医师应了解门静脉积气的超声特征。休克患者中，除了心脏和胸部超声外，床旁超声扫查门静脉积气可以帮助临床医师去发现那些发生急性肠系膜缺血的患者。(Crit Care Med 2016; XX:00–00)
Key Words: acute mesenteric ischemia; computed tomography; diagnosis; portal venousgas; shock; ultrasonography
67岁男性，因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的二尖瓣心内膜炎行二尖瓣成形及病灶清除术，术后入ICU。术后患者即表现为休克状态，需要液体正平衡和去甲肾上腺素。经食道超声排除了心包填塞并发现心脏为高动力状态。肺部超声是正常的，第一次腹部超声检查提示弥漫性腹水、下腔静脉塌陷，未发现门静脉积气。腹腔内压力17cmH2O，腹腔灌注压低于50mmHg。血标本提示乳酸酸中毒、血肌酐和谷草转氨酶升高。我们猜测感染性休克是源自于肠道细菌移位。扩容、应用去甲肾上腺素及广谱抗菌药物、引流腹水后患者临床有所改善。3小时后的第二次腹部超声，提示门静脉腔内多回声、快速移动的光点，提示存在门静脉积气（PVG）（(Fig. 1; and Video 1，PVG表现为（门静脉内快速移动的回声)。20分钟后腹部CT扫描显示横结肠缺血，腹主动脉、肠系膜上/下动脉渗出，肠系膜下动脉存在气体而不是门静脉（(Fig. 1)。紧急剖腹探查发现：肝硬化，小肠和结肠弥漫性苍白，提示非闭塞性肠系膜缺血。因为没有透壁性穿孔，外科医生决定不进行肠道切除术。患者休克迅速恶化，并导致MODS和死亡。
讨论 急性肠系膜缺血 (AMI)对于ICU医师而言是一个充满挑战的疾病。事实上，AMI在危重病患者中很常见、 而诊断很困难，且经常被延迟，最终，ICU中大多数的AMI患者迅速死亡。
重症监护医师的主要难题是（如何）发现这个病理异常，而通常是非特异的（临床）表现。非闭塞性肠系膜缺血是危重病患者AMI的主要机制和在常在全身低灌注的情况下出现，尽管肠系膜血管具有渗透性。必须对AMI保持高度警惕。尤其是，当出现非闭塞性肠系膜缺血三联征时患者应系统地考虑AMI: 第一，休克需要使用血管升压药;第二，肠外低灌注迹象，如急性肾功能衰竭，ASAT(天门冬氨酸氨基转移酶)升高，精神状态异常，或（皮肤）花斑;和第三，周围血管疾病病史。
腹部CT 目前认为是诊断AMI的基石，因为它既可以确定血管机制相关的 AMI，区分闭塞性和非闭塞性肠系膜缺血性疾病，还可以提供肠道损害的证据，以区别是肠道缺血还是肠梗塞 。腹部 CT 结果对外科医生而言是有帮助的，因为它们可以帮助外科医生精确地估计术中情况。腹部CT通常可以直接发现PVG, 并高度提示 AMI合并肠坏死。它是通常伴随着高死亡率 。PVG 可能是非缺血型的原因，如感染或外伤，并不一定总是与预后不良相关。然而，应认识到PVG的诊断定由随后的紧急外科手术确定，首先，因为延迟的AMI手术治疗是这种疾病不良预后的主要原因之一，其次，因为大多数伴 PVG存在的疾病需要外科手术治疗 。
PVG 超声图像表现为三个明显的征象: 回声，门静脉血管腔内的移动的光点，朝向肝脏;门静脉的多普勒频谱表现为钉尖样; 和肝实质内的强回声的光点。前两个图像与对应于门静脉血管腔内的气泡运动有关。第三个对应的是积聚在肝实质内的气体。有关超声和CT发现患者出现PVG 的资料非常少。在本案中，我们惊讶地发现PVG 的超声而不是CT的证据。曾有描述超声和 CT 表现之间的鸿沟。Maher等所描述的两个PVG患者是通过超声，而不是 CT，其中一个病人有肠缺血。Chevallier等通过超声确定三个病人有 PVG ，也不是CT。最大的样本是Oktar等比较了7例对门肠系膜静脉（portomesenteric）气体患者的超声和CT的表现。所有患者经超声诊断均为PVG，而CT诊断PVG为7例患者中的6例。另外，所有患者的肝实质积气均被超声发现，而CT均未发现。虽然仅有一些报道称超声而不是CT发现PVG，但没有与之相反的报道，说是CT发现的而不是超声。根据以上分析，表明对于发现PVG超声比CT更敏感。换言之，超声比CT更能发现更小的PVG。Hollerweger等任务探查PVG，超声敏感性高于CT的主要是2种方法对于气体（反应）不同的物理基础决定的。
CT探查气体是通过单位体积的密度进行分析，而少量的气体不会引起可以作为气体被发现的密度的明显变化。与此相反，超声根据气体的高阻抗来辨识，甚至很小的气泡也可以被发现。与 CT 相比，超声的主要限制是，超声是经常无法识别潜在病理或精确地评价肠损伤和肠系膜血管。因此，在疑似AMI的患者中腹部超声不能取代腹部 CT 。
最后，在休克的危重患者中，可能需要超预期的频繁地进行PVG辨识。的确，Lien等表明，三分之一的患者心脏骤停后急诊入院的患者中，在入院10分钟后进行超声检查，三分之一的患者存在PVG。这一心脏骤停后的发现与不良预后相关。ICU医生应了解 PVG在超声方面的（知识）。休克的患者、 不仅仅是心脏及胸超声，寻找 PVG 通过床头腹部超声寻找PVG可以帮助临床医师来识别在其中出现AMI的患者。腹部超声发现PVG 后紧接着应进行急腹部 CT 和手术的评价。 声 明 所述内容仅代表作者观点！ |
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