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开腹全子宫切除术及肌瘤剔除术要点 课程讲者：冯凤芝教授 笔记整理：范辰辰大夫（研究生） 第一部分：基本手术技巧 一、切开 （一）切口的选择 要点：①根据病情需要；②手术野暴露问题；③切口的可变性及安全性；④腹壁厚薄。 表1 横纵切口比较
（二）切开注意事项 要点：①切皮时应将两侧皮肤绷紧；②用力适当（考虑患者胖瘦程度），切忌用力过猛，防止一刀切透筋膜甚至腹膜；③尽量避免切入阴毛处（血运丰富）；④游离腹直肌时避免损伤血管。 二、缝合 （一）缝合方法 表2. 常用缝合方法特点比较
（二）缝合针选择 要点：①多使用圆针和三角针，弧度不同；②弧度大者多用于深部组织；③三角针尖端锋利，用于缝合皮肤、宫颈等坚韧组织，组织损伤性大；因此除上述部位外，其他部位缝合原则上应使用圆针。 第二部分：开腹全子宫切除术步骤及要点 一、开腹 步骤：消毒铺巾 切开皮肤及皮下脂肪组织 分离腹直肌 保护皮肤 切开腹膜 探查腹腔内器官 二、子宫切除步骤及要点 （一）充分暴露手术野，注意探查 要点：注意湿敷垫包盖保护肠管，可采取头略低位。 （二）牵拉子宫 要点：两把中号弯止血钳夹持子宫两侧角部，包括圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部。 （三）处理子宫圆韧带、前后腹膜及骨盆漏斗韧带 要点：①子宫大时，可在腹腔内处理宫旁，然后再提出腹腔；②圆韧带处理位置需根据是否保留附件决定（保留附件者需靠子宫切除）；③先处理圆韧带，然后手指将阔韧带前后打通后处理骨盆漏斗韧带，断端结扎时可采用“8”字型缝合，以避免滑脱及遗漏。 （四）紧靠子宫钳夹剪开阔韧带，并结扎 （五）剪开膀胱子宫凹陷腹膜及分离膀胱 要点：①先锐性分离找到间隙，再用钝性分离；②分离后用纱布垫保护膀胱并将膀胱拉开。 （六）处理子宫血管及主韧带、骶韧带 要点：①注意输尿管及肠管损伤；②钳夹子宫动静脉时，钳尖应指向宫颈内口方向，基本与宫旁呈垂直方向；③处理双侧宫旁血管，再处理主韧带，以避免出血；④主韧带与骶韧带宜分开处理，避免结扎时滑脱；结扎时丝线不要穿过阴道壁，避免形成肉芽。 （七）环切阴道 要点：可以在阴道前穹窿切开阴道，以艾丽斯钳钳夹断端；也可两把弯钳将下端闭合，使术野与外界不相通。 （八）闭合阴道残端（方法：连续锁边缝合或U型闭合式缝合） 要点：子宫标本一定要切开查看，仔细检查子宫内膜，除外内膜病变，必要时送冰冻。 （九）缝合腹壁（要点同第一部分） 第三部分：子宫肌瘤切除术步骤及要点 一、开腹 二、肌瘤剔除步骤及要点 （一） 关键问题——止血： 方法：①止血带：阻断或减少子宫动脉上行支；宫颈旁两侧阔韧带无血管区打洞；②注射子宫收缩药物：注意回抽，避免进入血管。 （二） 判断肌瘤位置：前壁or后壁？ （三） 剔除 要点：①注意将肌层及假包膜切开，在假包膜内剔除肌瘤；②剔除后用血管钳将肌瘤底部血管结扎止血。 （四） 闭合子宫切口 根据子宫切口的深浅而定。深切口，可分两层缝合，第一层兜底间断缝合，第二层连续浆肌层缝合；浅切口，可一层连续缝合，但一定也要兜底。另外，还可以采用“棒球”缝合法。 棒球缝合法要点：①缝合方向由里往外；②该方法止血确切；③如有针眼出血，应选择更细的针单独缝合止血。 （五） 撤掉止血带，关闭孔洞——注意避免输尿管损伤 （六） 同法处理其他肌瘤 （七） 关腹 ——End—— |
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