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升陷汤治验实录 【病历摘要】 牟某，男，56岁，乡政府公务员。入院日期：2012年4月22日。 主诉：阵发胸闷痛伴短气不足以息2年。 现病史：患者2年前在一次劳累后，出现左胸部疼痛等症状。痛疼常放射到后背部，并伴胸部闷压感、气短不足以息、头晕等不适，每在劳累或生气后发作，经休息或口服速效救心丸或硝酸甘油后，病症缓解。经相关检查后拟诊为冠心病（劳损型心绞痛）。近来因工作繁忙，病情发作频繁，症状较以往加重；每三五日就发作一次，每次发作需30分钟左右方能缓解；治疗效果欠佳。 刻诊：神清，精神较差；胸闷胸痛，少气不足以息，心悸心慌，头晕头痛，纳呆便溏，夜寐少安；舌质淡暗，脉沉迟细涩，寸脉不足。 既往史：患高血压病史10余年，否认患糖尿病等内科慢性病史，否认患肝炎、结核等传染病史；有家族性高血压史。血压波动在160--180／90--110mmHg之间，服药不规范。个人史：有烟酒嗜好（平均每日饮酒200g左右，每日吸烟20支左右）20年；已婚，育1子，配偶及儿子均健康。体格检查：体温36.8℃，心率110次/min，血压180/110mmHg，呼吸25次/min。呼吸浅促，心界向左扩大、心音减弱；肝肾叩击痛（—），神经病理征（—），双下肢压痕实验（—）；心电图提示ST段移位，T波倒置；胸部正位片提示心影增大。 实验室检查：外周血白细胞20×109/L，嗜中性粒细胞0.89，C反应蛋白25um；糖化血红蛋白8％，葡萄糖耐量试验呈不同程度升高。 中医诊断：胸痹心痛（宗气下陷，瘀血阻脉）；西医诊断：冠心病（劳损型心绞痛），原发性高血压（极高危），葡萄糖耐量低减。 【查房记录】：本例患者因反复胸中憋闷痛疼伴少气不足以息等症入院。从西医角度诊断为冠心病（劳损型心绞痛）、原发性高血压（极高危）、葡萄糖耐量低减。这三种疾病紧密相联，互相掣肘。高血压和高血糖对冠心病均有促进作用，治疗不能忽视对血脂、血压和血糖的调理。 冠心病属祖国医学中胸痹心痛范畴。关于其病因病理，有以下观点。 1、年老体虚--胸痹多患于中老年人。人“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”(《素问·阴阳应象大论》)。患者年过半百，肾气渐衰，精气渐耗。肾精是五脏阴阳之根本。若肾阳虚衰则五脏之阳随衰，心气不足或心阳不振，血脉失于气之鼓动、阳之温煦，则气血运行滞涩不畅，发为胸痹心痛；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，阴亏则火旺，灼津为痰，痰热上犯于心，心脉痹阻，则发为胸痹心痛。 2、饮食不当--恣食肥甘厚味或饥饱失度，日久损伤脾胃，运化失司，酿湿生痰，上犯心胸，痰瘀交阻，痹阻心脉，遂成胸痹心痛。 3、情志失和--沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不化，聚而为痰，痰阻气血，痹阻心脉，发为胸痹心痛；或郁怒伤肝，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，痰火痹阻心脉，形成胸痹心痛。 4、阳虚感寒--素体脏腑阳虚，阴寒之邪上乘心阳，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发胸痹。《素问·举痛论》说：”寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《诸病源候论·心腹痛病诸候》也说：“心腹痛者，由腑脏虚弱，风寒客于其间故也。”《医门法律·中寒门》又说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。” 据此，临证应根据病情的虚实标本主次进行辨治，或先治其标，或先治其本，或先祛其邪，或先扶其正，或兼而治之。 这些传统的有关胸痹心痛的论治方法，虽有一定疗效，但有时并不能从疗效上取得突破。冠心病常常表现有胸中憋闷、气短不足以息、心悸少力、寸脉沉迟无力等脉症。这些脉症与宗气下陷的表现很是相同。通过对《内经》有关宗气和《医学衷中参西录》大气下陷等理论的学习，结合气机升降出入以及气血相关理论，我们从大气下陷、瘀血阻脉的病机角度，应用升阳举陷、活血通脉的方法论治冠心病，结果使疗效有了明显突破。 大气之名始见于《素问·五运行大论》，该文说：“地为人之下，太虚之中者也。帝曰：冯乎？岐伯曰：大气举之者也”。认为人和天地均受大气的包举支持，大气流通使天地万物密切相联，成为有机的整体。张锡纯在深研《内经》及前世诸多医家医理的基础上，提出“大气即为宗气，为生命之宗主”的观点。张氏《医学衷中参西录·大气诠》指出，“大气积于胸中，为后天全身之桢干，《内经》所谓宗气者也。”大气是由水谷之精气和自然之清气组成。《灵枢·邪客》谓:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而司呼吸。”大气居于胸中，为心肺功能之源，具有主呼吸、冠心脉的重要生理功能。大气统摄全身气血，维持心脉搏动，是生命活动的根本。大气足则血脉贯通，气血才能运行不息。“夫脏腑大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”（清代喻嘉言《医门法律·大气论》） 张锡纯独具慧眼，提出了大气下陷的病理学说，并自制升陷汤一方，对后世医家影响颇大。认为，过劳、久病、误治、外感等病因均可损伤胸中大气，使胸中大气下陷。大气下陷，则宗气无力鼓动肺之开合，无力推动心脉的循行，继而出现呼吸顿停，短气不足以息，脉率参伍不调（心律失常），甚至可能出现《灵枢·五色》所云心脉搏动停止、“人无病卒死”之症。 气血之间在生理上相互依存，相互制约，相互为用。气属阳，气为血之帅，即气能生血、行血、摄血；血属阴，血为气之母，血能载气。气血在病理上同样是相互影响，相互为病。 若大气不足，虚而下陷，不能发挥助心行血的功能，则血行迟缓、瘀滞，瘀血内生。正如《灵枢·刺节真邪》所言：“宗气不下（足），脉中之血凝而留止。”《医林改错》所云“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。” 反之，瘀血、痰浊等实邪盘踞胸中，痹阻心脉，日久因实致虚，因实致陷，必然损及胸中大气，迫使胸中大气虚而下陷，影响大气运行。治当升补运转大气，大气一转，胸中的邪气当自行消散，从而达到人体的阴阳平衡。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治第十五》中云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。” 【从气陷血瘀论治冠心病】：冠心病包含“虚”、“陷”、“瘀”三个病理过程。依据《素问·至真要大论》“虚者补之”、“下者举之，结者散之”的治则，采用益气升陷、活血通脉法，并选用升陷汤加减辨治冠心病，颇有药到病除之感。临证中应结合疾病的病情的轻重缓急及虚实寒热，或重补虚，或重升陷，或重化瘀，或加化痰，辨证使用。 【处方用药】：本例患者以阵发胸闷痛伴短气不足以息为主诉，同时伴有心悸心慌、头晕头痛、纳呆便溏、夜寐少安、舌质淡暗、脉沉迟细涩、寸脉不足等症。辨证为气陷血瘀证；当用益气升陷、活血通脉之法，配合应用西药控制血压、稳定血糖。 处方：生黄芪50g，柴胡10g，桔梗10g，升麻10g，知母10g，党参15g，当归15g，山萸肉15g，桂枝15g，丹参20g，川芎15g。每日1剂，水煎，早晚饭后服用。静脉输注0.9％NS250ml+生脉注射液60ml及0.9％NS250ml+血塞通粉针0.4g，每日1次。 经治半月，心绞痛程度明显减轻，发作次数减少，呼吸通畅，夜能安卧，饮食渐加，精神好转，大便畅通，生命体征平稳。其它伴随症状及心电图指标也随之好转。 【处方浅解】：本方系由升陷汤加减而成。方中重用黄芪既能补气，又能升陷，升举下陷之大气；臣以党参、当归、山萸肉补益后天气血生化之源；加丹参、川芎、桂枝以活血通脉；佐柴胡、桔梗、升麻以升举下陷之大气；知母性凉克制黄芪、桂枝性温之性。诸药合用，使大气得充，下陷得举，心脉得通，胸阳得展，气血得行。 文章来源：华夏中医论坛
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