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房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。 1、希氏束旁起搏 希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。可用于明确是否存在旁道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。 电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A-H-V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。起搏输出：5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。 Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种类型。 首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，① 无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；② 发生希氏束夺获前后，希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。 （1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1），无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。起搏过程中，应注意是否发生SV间期的改变，如果希氏束夺获前后SV间期不一致，应测量相应电极上VA间期，否则会引起误判。 （2）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序无变化，SA间期延长，若心房最早激动部位的VA间期一致，且HA间期缩短，则提示旁路存在，该情况多见与距离起搏位置较远的旁道，如左侧游离壁旁道。 （3）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序无变化，SA间期延长，若SH间期的延长时间与SA间期延长时间相等或差距较小（可能为测量误差或房室结逆传时间不等），则提示无旁路。 （4）心房逆传激动顺序的改变往往提示旁路的存在，将起搏电极移至最早心房激动点对应的心室侧起搏，局部VA间期缩短或VA融合可进一步予以证实。少数情况下，房室结快、慢径路的分别逆传也可引起心房逆传激动顺序的改变，此时心房逆传激动的顺序改变取决于起搏周长和HH间期的变化。 2、心室RS2刺激 心室RS2刺激是常用的鉴别AVNRT和AVRT的方法之一。心动过速发作时，在R波后的一定时间内给予期前刺激，并逐渐缩短联律间期，当刺激落在希氏束不应期时，观察心房激动顺序及AA间期的变化，判断心动过速的逆传途径。 电极放置及起搏输出设置：将4极心室电极置入右室心尖部或中间隔部，记录到振幅较大且刺激仪能有效感知的R波，若R波过小会因感知不良使刺激仪不能按设定的RS2间期发放刺激脉冲；起搏输出以可以稳定夺获心室为准。 进行心室RS2刺激时，首先测量心动过速时的AA间期，初始RS2间期等于或略长于AA间期，然后以-5mm的步长递减进行起搏。当观察到心室提前夺获且起搏信号落入H波的不应期时停止起搏进行测量。 常见的表现有： （1）希氏束不应期时，S2刺激提前夺获心室后的A波提前，S2刺激前后的AA间期短于心动过速时的AA间期，提示存在旁路逆传（图2）。此时若心房的激动顺序不变，则考虑为旁道逆传的顺向型AVRT，若心房的激动顺序改变，则需考虑AT或AVNRT伴旁观旁道的可能。 （2）希氏束不应期时，S2刺激前后提前夺获心室后的A波激动顺序和AA间期均不发生改变，则可排除旁道逆传和AVRT，心动过速考虑为AVNRT或AT。此时为鉴别AVNRT和AT，可继续缩短RS2的联律间期，将H波提前时，观察心房的激动顺序，如果激动顺序不发生改变，则AVNRT的可能性大。进一步缩短RS2联律间期，有时可终止心动过速，终止时仅有V波，无逆传A波时，可排除AT。 3、心室拖带起搏 AVNRT与AVRT的发生机制中，参与的心脏传导系统组成不同，AVNRT为房室结和局部心房组成的小折返环，而AVRT为心房、房室结、希氏束、左右束支、普肯野纤维、心室肌组成的大折返环。心室基底部和心尖部在两种心动过速中，距离折返环的距离差异不同，AVRT时基底部与心尖部均接近折返环路，而AVNRT时心室基底部距离折返环较远，而心尖部距离折返环较近。基于此，心动过速时，分别在基底部和心尖部进行拖带，其PPI-TCL（起搏后间期-心动过速周长）的差值不同，AVNRT时，基底部PPI-TCL与心尖部PPI-TCL的差值大于30ms，而AVRT时这一差值则小于30ms，据此可进行AVNRT和AVRT的鉴别。 需要注意的是，少数情况下，房室结附近起源的AT与AVNRT用此方法较难鉴别，此时需要注意的是拖带时的心房激动顺序，如果激动顺序与心动过速时一致，则AVNRT的可能性较大，否则需考虑AT的可能。 电极放置及起搏输出设置：将2跟4极心室电极分别置入右室心尖部和右室基底部（记录到希氏束电位后再往前方推送，避免紧邻希氏束造成希氏束夺获）；起搏输出以可以稳定进行心室拖带为准。 |
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