为什么要切? 先看道题预热一下(回复 0701,可查看答案)结肠息肉的切除意义在于三个层次:结肠癌预防、治疗效果评定和后续肠镜筛查策略制定(图 1)。
而筛查策略的产生又与高低风险腺瘤评定和结肠镜筛查间隔时间息息相关(图 2):
临床上,结肠息肉的切除要充分考量成本-收益比,同时由于息肉切除术存在着出血、穿孔等风险,因此切除息肉要遵循一定的路径和原则,使患者从中最大受益,切息肉前首先要判定息肉的病理特点。 经过日本内镜界的努力与探索,根据息肉在 NBI(窄带成像技术)下表现出的三个特征(颜色、血管结构、表面结构),推出了能客观预测息肉微血管表型的 NICE 系统和 CP 系统,各系统均分三个等级,方便了记忆。NICE 分型在非放大下即可完成,简单、易行,易于推广(表 1)。 表 1 结直肠病变的 NICE 分型系统
CP 系统需具备放大内镜才可完成,技术要求也较高,需要对术者较长的培训。根据有无网状毛细血管来区分肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉,根据网状毛细血管的密度、形态等特性区分低级别瘤变和高级别瘤变/润浸性癌(表 2)。 尽管 CP 在区分 SM 癌浸润深度的敏感性上与色素内镜联合放大内镜相当,但准确性和特异性较低,因此当怀疑为 SM 癌时,有条件时加做色素染色进一步判定。 表 2. 结直肠病变的毛细血管分型(Sano 分型)
为了让上述分型系统便于指导息肉的治疗,2015 年 Sano 结合 NICE,CP 分型系统及色素内镜技术,推出了简化的三步法判定流程,解决了「什么样息肉要切」的问题(图 3)。 从流程中不难看出,该方案遵循了「白光内镜是基础,放大和色素内镜锦上添花」的原则,在第一步完成了基本病变的识别,第二步中完成了对 95% 病变(非浸润癌)的判断,在第三步中,只有 5% 的病变才进行复杂的放大和染色操作。
日常结肠镜检查中 80%~90% 的息肉小于 1 cm,且几乎无进展期癌可能,常规的息肉切除术即可完成。对于微小息肉(直径小于 0.5 cm)而言,其腺瘤率仅为 20%,目前对于此类息肉,尤其是位于直肠和乙状结肠的增生性息肉,最近指南提出,可做随访处理,不予切除,而上述观点在中国的临床实践中却少见实行。 此外,5% 的息肉形态呈扁平状或侧向生长,直径在 2 cm 以上,伴或不伴恶性成分,此时需要一些内镜的高级息肉切除技术来完成,如 EMR、ESD 及其变种术式,甚至追加或直接寻求外科手术。下面我们一起来看各种不同息肉切除方法。 简单易行,回收病理简单,适用于对微小息肉的切除,但对 4~5 mm 息肉可能存在着切除不完全的问题。热活检在冷活检基础上,通过以高频电流,可以对残余病变灼除及对创面进行止血处理,但应注意避免电凝过度对肠壁浆膜层的损伤,甚至出血、穿孔等并发症。 操作过程中应夹住息肉头端,适当上提,与肠壁保持适当距离,当息肉蒂部出现发白(富士山征)时,停止电凝,钳除病变。应注意是,切除息肉不易过大,否则会造成通电时间延长,增加全层损伤的风险(图 4)。
适用于不同大小隆起型病变(Ⅰp 型、Ⅰsp 型)以及小型 (<2 cm)="" ⅰs="" 型病变(图="" 5)的切除。小型ⅰp="" 型病变,圈套切除相对简单,可采用冷或热圈套切除,切除时应在保证完整切除病变同时,保留一定长度的蒂部或与肠壁保持一定距离,收紧圈套后,应抖动圈套器,观察有无周围正常肠黏膜一并套入,防止损伤肠壁(图=""> 对于大型Ⅰp 病变(>2 cm),除以上注意事项外,应采用热圈套方式切除,切除前应通过调整体位方式,使息肉在重力作用下,充分暴露蒂部,易于切除(图 7),切除过程中病变应避免接触肠壁,以免形成闭合回路,灼伤肠壁(图 8、图 11D)。 切除中采用凝-切-凝的方式,减少出血风险。部分较大息肉,可采取分块切除方式,降低操作难度,但此法不利于病理评估(图 8)。
图 7 调整患者体位过程中,息肉视野清晰,利于切除1 图 8 息肉接触肠壁形成闭合回路,分块切除可降低操作难度 大型Ⅰp 型息肉若蒂部较粗,则可能含粗大滋养血管,切除后极易出血。可在圈套切除前后采取一些预处理措施。对于蒂部较长者可预以尼龙绳或钛夹夹闭近肠壁侧蒂部,而后行圈套切除(图 9-10),此法相对安全,降低切除后出现不可控出血的风险。 需要注意的是,圈套时应尽量操作视野清晰,避免将尼龙绳或钛夹一并套入,造成息肉无法切除或电凝综合症(图 11)。因此,术中应避免切除时电凝时间过长(非蒂部较粗原因),术后及时检查残端及周围黏膜有无损伤、出血,对疑似透壁性损伤和穿孔应追加钛夹封闭。
对蒂部较短的大型息肉,若先行预置夹闭术,将造成蒂部可圈套空间有限,后续圈套困难,无法实现病变完全和安全切除(图 12)。此时,圈套切除前应床旁预备尼龙绳、钛夹(或 Boston 大钛夹)和止血钳,在切除后及时封闭创面止血(图 13)。
若息肉巨大(直径>4 cm)且蒂较短粗,直接行圈套切除,技术难度较大,且因操作视野不佳,可误伤正常组织。此时,可以高频电刀直接离断根部,达到切除目的(图 14)。 图 14 巨大息肉占据近乎 2/3 肠腔,蒂短粗,Dual 刀离断根部,创面冲洗、电凝血管后,钛夹封闭创面,离体组织显示为二分叶结构巨型息肉 对于直径接近于2cm 的 IIa-c 型病变及部分 Is 病变,若直接圈套切除,可能造成全层损伤,通过黏膜下注射液体可增加病变隆起高度,减少圈套和切除难度(图 15,16,17)。而术中是否具备隆起症,又是确定腺瘤良恶性和有无内镜下治疗指征的一个重要依据。此方法能增加直径<2 cm="">
图 17 Ⅱa 型息肉 EMR 治疗流程图。A 暴露病变;B 病变周边黏膜下注射隆起病变;C 圈套器圈套病变,收紧后切除;D 切除后创面;E 钛夹封闭创面 病变直径超过 20 cm 的Ⅰs 型、Ⅱa 型病变和 LST 病变采用内镜下分片黏膜切除术(EPMR)和内镜下多环套扎黏膜切除术 (MBM) 是安全和有效的方法(图 18)。 操作时应注意每一块切除病变区域之间应有少量重叠,对少量残留病变可通过热活检或氩离子凝固术烧灼处理。上述方法由于采取的是分片切除的方法,对技术要求较高,后续病理评估也将受影响。
对于直径大于 2 cm 且需一次性切除病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早癌、EMR 残留或复发治疗困难者,可以实行 ESD 治疗。相对而言,该技术难度大,不易掌握,费用较高。为追求完整切除,创面相应较深,易并发穿孔等并发症,在治疗时应格外小心(图 19)。
因肠道内含大量细菌,因应在术后注重对创面的处理,创面较小者可以钛夹封闭或荷包缝合,有条件单位可采用 OTSC 封闭(图 20)。
当息肉性质已知,且为良性、低度恶性/非浸润性病变时,为缩短治疗时间,减少并发症,可对病变实施诸如内镜下氩离子凝固术(APC)、高频电凝术和尼龙绳结扎等治疗以祛除病变,未进行回收病理评估。 7.1 尼龙绳结扎术 巨大良性息肉,切除时易引起出血、穿孔并发症,对其结扎处理,使其缺血坏死、自然脱落(图 21)。
7.2 APC APC 因具有安全高效、术后愈合快特点,常用于息肉的辅助治疗。对一些不能或不易圈套切除的扁平或宽基息肉,因其凝固深度自限性和氩离子流自动搜索病变及全方位性,使得治疗得心应手(图 22-23)。 需要注意是,氩气束本身有一定气流冲击力,在特殊情况下(如烧灼面积过大或肠壁组织脆弱),则有穿孔危险。因此,治疗时,喷头与息肉保持一定距离(2 mm), 术中不应过度充盈肠腔,对喷凝时间较长的较大广基息肉, 不能长时间固定一处喷凝,必要时可黏膜下注射使热损伤范围局限于黏膜层,减少穿孔概率。
7.3 电凝灼除 将圈套器缩入鞘内,头端仅伸出 0.5-1 mm,充当单极,接触病变,实施电凝。对一些小病变的处理,可达到类似氩气刀效果,对多发病变而言,采用此法治疗效率高,快捷。
内镜下结肠息肉切除方法多种多样,可根据息肉特点、部位、术者技术水平和现有设备选择合适的方法。同时,息肉的切除也遵循着共同的原则,需要我们尽量去遵循,才能保证医疗过程安全有效,患者从中受益。 1. 治疗方案的预设定,是息肉治疗(尤其是大息肉)顺利完成的关键。对复杂息肉,治疗前要选择好相应切除方法,与护士和麻醉师等工作人员及时沟通,预备好治疗器械,条件允许可在高级术者指导下完成,可防止各种手术意外。 2. 治疗时镜身保持良好「自由度」,是保证操作意向得以实现的前提,进镜时,严格按照「轴保持短缩法」,使治疗位置处于无袢状态,利于实施精准治疗。 3. 良好的操作视野,使治疗过程变得简单、安全。患者肠道在治疗前认真准备,避免应用产甲烷气体的甘露醇,术前确定好患者体位,利用重力作用使息肉暴露充分,常以病变位于肠腔残存液体对侧为佳。 术中为防止肠管遇到外界气体所致肠道痉挛现象,可常规给予解痉剂,有条件单位以 CO2 气体替代。重视透明帽的作用,其顶撑作用可展平黏膜,帽内空间在治疗中常起到「出其不意」效果(图 25)。
4. 升结肠和直肠腔内空间较大处,适时利用倒镜功能(图 26),对全面观察息肉形态,对术路拟定,可谓「另辟蹊径」。
5. 适时总结,累积病例,形成科学的思维模式,方能迈上「高手」之路。 感谢本文创作过程中孙自勤主任、刘晓峰主任与魏志医生的指导帮助,感谢这些年来消化内镜中心的工作人员与我风雨同舟,更感谢网友们的支持和鼓励,让我坚定走下去,再接再厉! |
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