基线HbA1c<8.5%在终点时的HbA1c达标率为58.7%、比HbA1c>8.5%组的达标率提高26.6%，表示在真实世界中，二甲双胍单
药最大剂量治疗后血糖控制不佳的2型糖尿病患者，起始基础胰岛素治疗时的HbA1c越低，患者终点时的血糖达标情况越好。起始胰岛素
治疗的经典研究，如INSIGHT、LANMET、LAPTOP、APOLLO、Treat-to-Target研究等，研究结果提示，在
患者HbA1c≥7.5%时应起始基础胰岛素治疗可获得良好的血糖控制。对于2种OAD控制不佳的糖尿病患者应如何选择下一步治疗方
案？是加用第3种OAD？还是起始胰岛素治疗？研究结束时3种OAD组、胰岛素组的HbA1c降幅分别为0.64%、0.88%，起
始胰岛素治疗的HbA1c降幅大于加用第3种OAD治疗，表示2种OAD控制不佳时，起始胰岛素治疗的降糖疗效优于3种OAD治疗A
ACE指南建议单药治疗3个月后HbA1c>6.5%可起始基础胰岛素治疗；ADA/EASD指南认为二甲双胍治疗失效后可起始基础胰岛素
治疗；CDS以及IDF指南均推荐，两种口服药物联合治疗而血糖仍不达标时可启动基础或预混胰岛素治疗；中华医学会内分泌学会CSE建议两
种或以上口服药失效后起始胰岛素治疗。因此，根据AACE、ADA/EASD、CDS、IDF、CSE等指南推荐，1-2种口服药控制不佳
时即可开启胰岛素治疗。根据多项临床研究、权威指南的推荐，建议2型糖尿病患者在病程较短、HbA1c较低、1-2种OAD控制不佳
时即可考虑起始胰岛素治疗。ORBIT研究显示，中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗后的6个月，基础胰岛素剂量仅增加0.03I
U/kg/d基线糖尿病病程越短，起始基础胰岛素治疗后HbA1c、FPG达标率越高ORBIT研究显示，基线时糖尿病病程越短，
起始基础胰岛素治疗后HbA1c达标率（HbA1c<7%）越高、FPG达标率（FPG<7mmol/L）越高糖尿病病程（年）患者比
例（%）不同病程患者HbA1c达标率比较糖尿病病程（年）患者比例（%）不同病程患者FPG达标率比较ORBIT研究提示
血糖达标（HbA1c<7%）的患者，起始胰岛素治疗更早（HbA1c、FPG、病程、OAD治疗时间）达标患者中，多数基线HbA1c
水平较低ORBIT研究显示，终点时HbA1c达标（HbA1c<7%）的患者中，约60%患者基线HbA1c<9%HbA1c达标患
者的基线HbA1c范围比较患者比例（%）达标患者中，多数基线FPG水平较低ORBIT研究显示，终点时HbA1c达标（HbA1
c<7%）的患者中，约47%患者基线FPG<10mmol/LHbA1c达标患者基线FPG范围比较患者比例（%）达标患者中，多
数患者糖尿病病程及OAD治疗时间较短患者比例（%）患者比例（%）糖尿病病程（年）OAD治疗时间（年）HbA1c达标患者糖
尿病病程比较HbA1c达标患者OAD治疗时间比较ORBIT研究显示，终点时HbA1c达标（HbA1c<7%）的患者中，50.1
6%患者糖尿病病程小于5年，40.17%患者使用OAD治疗时间小于3年主要内容123中国胰岛素起始治疗现状及时起始胰岛
素治疗的必要性胰岛素起始治疗的时机4起始胰岛素后的剂量调整何时起始胰岛素治疗？起始胰岛素治疗的时机选择，需考虑以下因素：
糖尿病病程、HbA1c水平、口服降糖药使用情况何时起始胰岛素治疗病程？口服降糖药？HbA1c？及时起始胰岛素治疗MO
TIV研究EARLY研究2种OADs控制不佳后，加用第3种降糖药的回顾性观察研究MOTIV研究：起始胰岛素治疗时的病程越短
，HbA1c达标率越高，低血糖风险越小MOTIV研究发现，起始胰岛素治疗时糖尿病病程<10年的患者HbA1c<7.0%的患者比
例为50.74%，是病程≥20年的患者的1.4倍KimSS,etal.ActaDiabetol2014,51(4)
:655-661不同糖尿病病程患者起始胰岛素治疗后的HbA1c达标率（%）P<0.0001MOTIV研究是一项开放、非干预
、多中心、前瞻性、观察性的韩国研究。纳入566个中心的6616例糖尿病患者，62.5%（n=4136）的患者病程<10年，31%（
n=2052）的患者病程≥10年且<20年，6.5%（n=428）的患者病程≥20年。评估起始胰岛素治疗时的病程与血糖控制情况之间
的关系P=0.0234在HbA1c达标的人群中，不同糖尿病病程患者起始胰岛素治疗的低血糖发生率（%）EARLY研究：真实世
界中起始基础胰岛素治疗时病程越短，HbA1c下降越多二甲双胍单药最大剂量治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者及早起始基础胰岛素治疗，
起始胰岛素治疗时的糖尿病病程越短，HbA1c下降越多HanefeldM,etal.DiabetesStoffwHer
z2012,21:91-97HbA1c（%）1.44%1.22%EARLY研究是一项开放、多中心、前瞻性、观察性、为期
24周的临床研究。纳入1438例二甲双胍单药最大剂量治疗后血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%）的2型糖尿病患者。患者在医生的指导下
选择胰岛素（甘精胰岛素或NPH）起始治疗。评估起始胰岛素治疗时糖尿病病程、HbA1c水平与终点血糖控制情况之间的关系EARLY研
究：真实世界中起始胰岛素治疗时HbA1c越低，患者达标越好二甲双胍单药最大剂量治疗后血糖控制不佳的2型糖尿病患者，起始基础胰岛素
治疗时的HbA1c越低，患者终点时的血糖达标情况越好HanefeldM,etal.DiabetesStoffwHer
z2012,21:91-97终点时HbA1c达标率（%）+26.6%不同组终点时HbA1c达标率的比较多项起始胰岛素治
疗的经典研究显示：在患者HbA1c≥7.5%时应考虑起始基础胰岛素治疗起始胰岛素治疗的经典研究起始治疗前的用药方案起始治
疗前的HbA1c水平INSIGHT0~2种OADs7.5-11.0%LANMET1~2种OADs≥8.0%LAPT
OP2种OADs7.5-10.5%APOLLOOADs7.5-10.5%Treat-to-Target1~2种OAD
s7.5-10.0%GersteinHC,etal.DiabetMed.2006,23(7):736-742Y
ki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006,49(3):442-451JankaHU,
etal.DiabetesCare.2005,28(2):254-259BretzelRG,etal.Lan
cet2008,371(9618):1073-1084RiddleMC,etal.DiabetesCare200
3,26(11):3080-3086多项经典研究显示：糖尿病患者在HbA1c≥7.5%时即应考虑起始胰岛素治疗2种OADs控
制不佳的糖尿病患者2种OADs控制不佳时，起始胰岛素治疗的疗效优于3种OADs治疗2种OADs控制不佳的2型糖尿病患者，起始
胰岛素治疗的HbA1c降幅大于加用第3种OAD治疗LevinPA,etal.JManagCarePharm201
4,20(5):501-512HbA1c降幅（%）美国一项回顾性观察研究分析了真实世界中2种OAD控制不佳时加用第3种降糖药
物后的降糖效果及医疗花费情况，纳入了在2000年1月至2011年3月间的美国IMPACT数据库中51771例2型糖尿病患者，随访时
间为2年。指南推荐，1-2种OAD控制不佳时即可开启胰岛素治疗临床上最常见的起始胰岛素治疗的患者为：1-2种OAD治疗血糖控
制不达标的患者各指南推荐的胰岛素治疗起始时机和治疗方案1.AACE/ACE.EndocrPract2015,21(4):
438-4472.ADA/EASD.Diabetscare2015,38(1):140-149
3.InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforT
ype2Diabetes20124.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
5.中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识2013单药治疗3个月血糖不达标起
始基础胰岛素治疗二甲双胍治疗失效后起始基础胰岛素治疗两种口服药物联合治疗而血糖仍不达标时(HbA1c≥7.0%)起始基
础胰岛素或预混胰岛素两种或以上口服药失效(HbA1c≥7.0%)基础胰岛素、基础胰岛素、预混胰岛素、基础+1针餐时胰岛素、胰岛
素强化治疗起始胰岛素治疗的时机起始胰岛素治疗的时机病程较短病程越短，达标率越高1-2种OADs治疗血糖控制不佳Hb
A1c较低指南建议≥7.0%时研究提示≥7.5%时主要内容123中国胰岛素起始治疗现状及时起始胰岛素治疗的必要性
胰岛素起始治疗的时机4起始胰岛素后的剂量调整ORBIT研究提示起始基础胰岛素治疗后，剂量增加较小ORBIT研究终点时基
础胰岛素剂量仅增加0.03IU/kg/dORBIT研究显示，中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗后的6个月，基础胰岛素剂量仅增加
0.03IU/kg/dORBIT研究中，约40%患者在过去三个月未进行胰岛素剂量调整Treat-to-Target研究：血
糖控制随剂量调整而改善RiddleMC,etal.DiabetesCare2003,26(11):3080-308
6LEAD研究：FPG随剂量调整而改善吕朝晖等,中华内分泌代谢杂志，2009,25(6):617-621治疗期间甘精胰岛
素平均剂量与FPG水平的相关性Meta分析显示的血糖达标时的基础胰岛素平均剂量GiuglianoD,etal.Diab
etesResClinPract.2011,92(1):1-10ORBIT研究终点时基础胰岛素剂量仅0.21IU/k
g/d总结ORBIT研究发现，中国T2DM患者起始胰岛素治疗普遍较晚，HbA1c和FPG均已达较高水平。半数以上患者H
bA1c>9%才起始胰岛素治疗，三成以上患者甚至伴至少一种并发症根据T2DM患者的病理生理学特点，及时起始胰岛素非常必要。及时起
始胰岛素治疗，可显著提高1相和2相胰岛素分泌，体内β细胞量大于OAD治疗和饮食干预ORBIT研究分析显示，及时起始基础胰岛素治
疗后，患者血糖达标率更高终点血糖达标的患者中，在HbA1c、FPG较低，病程和OAD治疗时间更短即起始基础胰岛素治疗的患者比例更
高我国起始基础胰岛素治疗后剂量调整不够积极多项研究提示，起始基础胰岛素治疗时机应在病程较短、HbA1c较低、1-2种OADs治
疗；胰岛素剂量调整对血糖持续改善至关重要Thanks！国外一项研究中纳入125例新诊断、FPG≥9.0mmol/L、HbA1c
≥9.0%的2型糖尿病患者，随机接受甘精胰岛素与OAD联合治疗或单纯OAD治疗，并进行为期1年的随访。研究结果显示：两组患者治疗前
后的HOMA-β水平均有显著改善，与单纯OAD治疗相比，及时起始胰岛素治疗更能显著提高HOMA-β水平，从而保护内源性胰岛素的分泌
，改善β细胞功能。一项研究纳入了31例肥胖的非糖尿病患者、40例肥胖2型糖尿病患者，其中17例接受胰岛素治疗、16例为口服药
治疗、7例为饮食干预，评估患者体内相对β细胞量。结果显示：胰岛素治疗、OAD治疗、饮食干预患者的β细胞量分别为1.3%、0.86%
、0.78%。即胰岛素治疗的肥胖2型糖尿病患者体内β细胞量高于OAD治疗以及饮食干预的患者。起始胰岛素治疗的时机选择，需考虑
以下因素：糖尿病病程、HbA1c水平、口服降糖药使用情况。下面将从三个研究即MOTIV研究、EARLY研究以及一项回顾性观察
研究，介绍胰岛素治疗的时机选择，帮助患者把握胰岛素治疗的适宜时机。MOTIV研究发现，起始胰岛素治疗时糖尿病病程<10年的
患者HbA1c<7.0%的患者比例为50.74%，是病程≥20年的患者的1.4倍，提示起始胰岛素治疗时的病程越短，HbA1c达标率
越高。研究发现，病程小于5年的患者，HbA1c下降1.44%；病程在5年及以上的患者，HbA1c下降1.22%。提示二甲双
胍单药最大剂量治疗后血糖控制不佳的2型糖尿病患者起始基础胰岛素治疗时病程越短，HbA1c下降越多。审时度势基础胰岛素起始时
机及应用探讨主要内容123中国胰岛素起始治疗现状及时起始胰岛素治疗的必要性胰岛素起始治疗的时机4起始胰岛素后的剂
量调整基础胰岛素是口服降糖药失效后的一线胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南(2013版)一线治疗二甲双胍α-GI/胰
岛素促泌剂二线治疗胰岛素促泌剂/α-GI/DPP-4抑制剂/TZD三线治疗基础胰岛素/预混胰岛素每日1-2次胰岛素
促泌剂/α-GI/DPP-4抑制剂/TZD/GLP-1受体激动剂四线治疗基础+餐时胰岛素/预混胰岛素类似物每日3
次基础胰岛素/预混胰岛素每日1-2次生活方式干预生活方式干预主要路径备选路径如果HbA1c不达标(7.0%)，进
入下一步我们仍不清楚:真实世界中基础胰岛素起始治疗的有效性和安全性实际临床工作中基础胰岛素起始治疗的现状研究目的ORB
IT研究是为了评价中国基础胰岛素起始治疗的现状，以及真实世界中基础胰岛素治疗的效果以及安全性研究设计8个地区的200家医院
20,000名口服降糖药治疗失效的2型糖尿病患者(HbA1c>7%)在起始基础胰岛素治疗后6个月的时间中进行3次随访每次随
访时收集详细的胰岛素治疗相关信息随访1随访3随访23个月3个月入选/排除标准主要入选标准18-80岁确诊2型糖
尿病入组前仅应用口服降糖药治疗3个月内在入组的医院检测过HbA1c且≥7%医生建议起始基础胰岛素治疗愿意起始基础胰岛素
值来哦，并且医生已经处方了基础胰岛素愿意参加本研究并签署知情同意主要排除标准确诊1型糖尿病在过去两年内曾接受任何种类的胰
岛素治疗(短期应用胰岛素不足一个月除外)罹患任何重大疾病，或者其他任何研究者认为不宜参加研究的情况，难以完成6个月的随访正在或
计划妊娠，哺乳期妇女正在或最晚1个月前参加其他临床研究初级终点基础胰岛素治疗的有效性HbA1c以及空腹血糖较基线时的变化
基础胰岛素治疗的安全性严重以及轻微低血糖事件的发生情况体重变化基础胰岛素的应用情况不同种类的基础胰岛素的应用现况
起始胰岛素剂量以及基础胰岛素的剂量调整情况研究结果真实世界中基础胰岛素治疗的有效性真实世界中基础胰岛素治疗的安全性基础胰岛
素起始治疗的现况随访1时N=18995基线特征变量数值男性52.5%年龄(岁)55.4±10.4
住院患者56.0%糖尿病病程(年)6.4±5.3糖化血红蛋白(%)9.6±2.0空腹血糖(mmol/L)11.7
±4.0HbA1c水平的变化与基线相比，V2HbA1c显著下降，V3时的进一步下降幅度较小HbA1c(%)空腹血糖水平
的变化FPG(mmol/L)与基线相比，V2FPG显著下降，V3时的进一步下降幅度较小研究结果真实世界中基础胰岛素治疗的
有效性真实世界中基础胰岛素治疗的安全性基础胰岛素起始治疗的现况低血糖（每100人月）每次随访时的体重变化（kg）体重变
化无显著性差异研究结果真实世界中基础胰岛素治疗的有效性真实世界中基础胰岛素治疗的安全性基础胰岛素起始治疗的现况ORBIT
研究：中国T2DM患者起始胰岛素治疗偏晚ORBIT研究中，起始基础胰岛素治疗的患者基线HbA1c为9.6±2.0%，FPG为11
.7±4.0mmol/L。提示中国T2DM患者起始胰岛素时机普遍较晚9.6±2.0%HbA1c11.7±4.0mmol/L
FPGORBIT研究：多数患者HbA1c>9%才起始胰岛素治疗ORBIT研究发现，55.1%的患者HbA1c>9%时才起始基础
胰岛素治疗基线不同HbA1c范围的患者比例患者比例（%）36.4%的患者起始胰岛素治疗前已存在并发症ORBIT研究发现，在
起始基础胰岛素治疗前，36.4%的患者已存在至少一种并发症患者比例（%）基线时伴不同并发症的患者比例基础胰岛素的剂量(IU/
kg/d)Visit1(处方剂量)Visit2(患者自报)Visit3(患者自报)NMeanSDNM
eanSDNMeanSD总体189940.180.07137670.200.08123580.210
.09医院级别二级医院94430.180.0872070.210.0964820.220.10
三级医院95510.170.0765600.190.0758760.200.08ORBIT主要研究结果小结
基础胰岛素起始治疗降糖效果好HbA1c显著下降，从基线的9.6%下降至7.4%基础胰岛素起始治疗相对安全严重低血糖发生率很
低未见到明显的体重变化起始基础胰岛素治疗较晚基线时HbA1c水平高达9.6%，空腹血糖高达11.7mmol/L剂量调整不
积极基础胰岛素起始剂量在基线时仅0.18IU/kg/d6个月后基础胰岛素仅上调0.03主要内容123中国胰岛素起始
治疗现状及时起始胰岛素治疗的必要性胰岛素起始治疗的时机4起始胰岛素后的剂量调整2型糖尿病的病理生理基础2型糖尿病显著
的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）和胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少RhodesCJ,e
tal.EurJClinInvest2002,32(S3):S3-S13胰岛素抵抗Insulinresistan
ceIR葡萄糖摄取?肝糖产生?β细胞功能缺陷β-celldysfunction?胰岛素分泌受损及时起始胰岛素治
疗，更好地改善β细胞功能及时起始胰岛素治疗可显著提高HOMA-β水平，保护内源性胰岛素的分泌，改善β细胞功能125例新诊断的
T2DM患者（FPG≥9.0mmol/L，HbA1c≥9.0%）分别接受甘精胰岛素+OAD或单纯OAD治疗，并进行为期1年的随访
P=0.000P=0.000治疗前后lg（HOMA-β）变化MuPW,etal.DiabetesMetabRe
sRev2012,28(3):236-240PennartzC,etal.DiabetesCare2011,3
4(9):2048-2053P=0.03lg（HOMA-β）胰岛素分泌（mU/kg-1·min-1）P=0.0071P
=0.043治疗前后胰岛素分泌的变化及时起始胰岛素治疗，可显著提高T2DM患者的第一和第二时相胰岛素分泌对14名接受二甲双
胍治疗、FPG>7mmol/L的T2DM患者，追加甘精胰岛素治疗8周，治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验经胰岛素治疗后体内β细
胞量大于OAD治疗、饮食干预胰岛素治疗的肥胖T2DM患者体内β细胞量高于OAD治疗以及饮食干预的患者ButlerAE,et
al.Diabetes2003,52(1):102-110β细胞量（%）T2DM患者ORBIT研究提示及时起始基
础胰岛素治疗，治疗后的血糖（HbA1c、FPG）达标率更高基线HbA1c越低，起始基础胰岛素治疗后HbA1c达标率越高ORB
IT研究表明，基线HbA1c越低，起始基础胰岛素治疗后的HbA1c达标率（HbA1c＜7%）越高不同基线HbA1c范围患者终点时
的HbA1c降幅及达标率HbA1c较基线的变化（%)HbA1c<7%的患者比例（%）基线FPG越低，起始基础胰岛素治疗后的
FPG达标率越高ORBIT研究表明，基线FPG越低，起始基础胰岛素治疗后的FPG达标率(FPG<7mmol/L）越高不同基线F
PG范围患者终点时的FPG降幅及达标率FPG较基线的变化（mmol/L)FPG<7mmol/L的患者比例（%）基线FPG国
外一项研究中纳入125例新诊断、FPG≥9.0mmol/L、HbA1c≥9.0%的2型糖尿病患者，随机接受甘精胰岛素与OAD联合治
疗或单纯OAD治疗，并进行为期1年的随访。研究结果显示：两组患者治疗前后的HOMA-β水平均有显著改善，与单纯OAD治疗相比，及时
起始胰岛素治疗更能显著提高HOMA-β水平，从而保护内源性胰岛素的分泌，改善β细胞功能。一项研究纳入了31例肥胖的非糖尿病患
者、40例肥胖2型糖尿病患者，其中17例接受胰岛素治疗、16例为口服药治疗、7例为饮食干预，评估患者体内相对β细胞量。结果显示：胰
岛素治疗、OAD治疗、饮食干预患者的β细胞量分别为1.3%、0.86%、0.78%。即胰岛素治疗的肥胖2型糖尿病患者体内β细胞量高
于OAD治疗以及饮食干预的患者。起始胰岛素治疗的时机选择，需考虑以下因素：糖尿病病程、HbA1c水平、口服降糖药使用情况。
下面将从三个研究即MOTIV研究、EARLY研究以及一项回顾性观察研究，介绍胰岛素治疗的时机选择，帮助患者把握胰岛素治疗的适宜
时机。MOTIV研究发现，起始胰岛素治疗时糖尿病病程<10年的患者HbA1c<7.0%的患者比例为50.74%，是病程≥2
0年的患者的1.4倍，提示起始胰岛素治疗时的病程越短，HbA1c达标率越高。研究发现，病程小于5年的患者，HbA1c下降1
.44%；病程在5年及以上的患者，HbA1c下降1.22%。提示二甲双胍单药最大剂量治疗后血糖控制不佳的2型糖尿病患者起始基础胰岛
素治疗时病程越短，HbA1c下降越多。基线HbA1c<8.5%在终点时的HbA1c达标率为58.7%、比HbA1c>8.5%
组的达标率提高26.6%，表示在真实世界中，二甲双胍单药最大剂量治疗后血糖控制不佳的2型糖尿病患者，起始基础胰岛素治疗时的HbA1c越低，患者终点时的血糖达标情况越好。起始胰岛素治疗的经典研究，如INSIGHT、LANMET、LAPTOP、APOLLO、Treat-to-Target研究等，研究结果提示，在患者HbA1c≥7.5%时应起始基础胰岛素治疗可获得良好的血糖控制。对于2种OAD控制不佳的糖尿病患者应如何选择下一步治疗方案？是加用第3种OAD？还是起始胰岛素治疗？研究结束时3种OAD组、胰岛素组的HbA1c降幅分别为0.64%、0.88%，起始胰岛素治疗的HbA1c降幅大于加用第3种OAD治疗，表示2种OAD控制不佳时，起始胰岛素治疗的降糖疗效优于3种OAD治疗AACE指南建议单药治疗3个月后HbA1c>6.5%可起始基础胰岛素治疗；ADA/EASD指南认为二甲双胍治疗失效后可起始基础胰岛素治疗；CDS以及IDF指南均推荐，两种口服药物联合治疗而血糖仍不达标时可启动基础或预混胰岛素治疗；中华医学会内分泌学会CSE建议两种或以上口服药失效后起始胰岛素治疗。因此，根据AACE、ADA/EASD、CDS、IDF、CSE等指南推荐，1-2种口服药控制不佳时即可开启胰岛素治疗。根据多项临床研究、权威指南的推荐，建议2型糖尿病患者在病程较短、HbA1c较低、1-2种OAD控制不佳时即可考虑起始胰岛素治疗。ORBIT研究显示，中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗后的6个月，基础胰岛素剂量仅增加0.03IU/kg/d |
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