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赵蓓，王守力，解放军306医院，心内科 品牌质量管理办公室 左天宇 编辑 H型高血压是在2008年12月在《中华内科杂志》上正式提出并作出准确定义，即伴有血浆同型半胱氨酸升高（Hcy>10 umol/L）的原发性高血压定义为H型高血压。我国研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症，高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关，已成为影响高血压患者心血管预后的重要因素。 根据2005版高血压防治指南，我国的脑卒中发病人数已上升到每年约250万人。目前还在以每年8.7%的速度增加，到2020年我国每年新发脑卒中病人将增加到370万。而中国与欧美在脑卒中发病率增长趋势上截然相反的趋势，我们或许可以用知晓率、就诊率、治疗率方面的差异进行解释，但是，经过近20年的努力，中国的高血压三率都已得到显著提高（据卫生部统计数据，2002年我国人群高血压知晓率为30.2％，治疗率为24.7％，控制率为6.1％，均较1991年有2~3倍的增长 ），按理应当使卒中的发病率增长速度得到遏制，但事实并非如此。何况，面对国外冠心病发病率高于我国的数据，我们肯定不能说国外在冠心病方面的知晓率、就诊率和治疗率不如中国。可见单纯用疾病知识普及程度和医疗防治水平是无法完全解释这种中国脑卒中发病率相对国外要远高于心肌梗死发病率的独特现象。 一个问题就摆在了我们面前：为什么脑卒中特别“垂青”中国人？那么，导致这种差异的真正原因在哪里呢？ 在分析中国和美国所代表的东西方脑卒中发生和死亡差异时可以看到，西方以心血管疾病为主，中国以脑血管为主，中国脑卒中死亡比美国高出近十倍，在最常见的心血管病发病危险因素比较中，中国只有Hcy水平高可以解释脑卒中死亡率这一差异。我国人群血浆Hcy平均水平比美国人群高出3~5 mol/L，仅此一项，就使得我国脑卒中发生率高出美国人群25%以上。我国脑卒中高发有可能与高血压病人Hcy水平高于西方人群有直接关系。 我国一项注册临床试验资料表明：我国Hcy北高南低，我国Hcy男高女低，脑卒中也同样是这样的比例。《美国营养学会期刊》杂志中的荟萃分析研究表明：血浆HCY与脑血管事件密切相关，随着血浆Hcy水平的升高，发生心脑血管事件的风险也随之增加，当血浆hcy水平达到6.3 umol/L时，即进入高危区，当血浆hcy水平为10 umol/L时，心脑血管事件是较小于6.3的人群的2倍。 为此，美国2006年的卒中预防指南明确指出：血浆Hcy大于10 umol/L，即为高同型半胱氨酸血症。2008欧洲卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素。而中国人的流行病研究也表明随Hcy水平增加，脑卒中、心脑血管事件风险显著增加。并且包括高血压、胆固醇、吸烟在内的任何危险因素均与Hcy具有协同作用，其中高血压与Hcy的协同作用尤为突出，伴有高Hcy的高血压导致心脑血管事件的危险性是单纯高血压的4~5倍，是正常人的28倍！ 正是基于Hcy与血压之间的这种高度协同作用，才有了H型高血压这个疾病概念的提出。 那么我们该如何防治H型高血压呢？ 1、H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。正常膳食摄入很难获取每日0.4 mg以上的叶酸。对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸，对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害。 2、多效固定复方制剂有利于改善综合干预的依从性和效果。目前，已经上市的固定复方制剂；降压药+叶酸（依那普利10 mg+叶酸0.8 mg）固定复方制剂。为什么要选择依那普利？美国医学会杂志2008年发表的荟萃分析指出，叶酸与ACEI类降压药（依那普利）合并使用时，可协同降低心血管事件19%，而其他类降压药尚无相关循证证据。获益程度明显高于与阿司匹林、β受体拮抗剂或降脂药联用。而当时的ACEI类降压药主要就是依那普利。国外研究进一步表明，在有医生处方与医嘱的条件下，心脑血管疾病患者服用复方制剂的依从性显著优于联合用药。而依从性问题近年来已经被国外学者作为心脑血管事件的危险因素之一。以依那普利+叶酸为例，如果每年有100万人采用降压药加叶酸疗法，与复方比较，联合用药可能每年将导致17.8万人的服药依从性不能达标，其后果可想而知。所以采用固定复方制剂可明显的提高依从性。如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。 2011年颁布的最新中国高血压防治指南修订版，将H型高血压的诊治列入为最新高血压防治指南十大创新亮点之一。新指南，新开始，你明白了吗？ |
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