温经散寒剂

温经散寒剂 阳和汤

 (2014

中医学习

阳　和　汤　　▲▲▲
《外科证治全生集》

组成]熟地黄一两(30g)  麻黄五分(2g)  鹿角胶三钱(9g)    白芥子二钱(6g)，炒研  肉桂一钱(3g)，去皮，研粉  生甘草一钱(3g)    炮姜炭五分(2g)

[用法]水煎服。

功用]温阳补血，散寒通滞。
〖病机〗 
　　　┌　局部温肿，皮色不变　┐
　　　│　　　　　　　　　　　├　阳虚寒侵、寒凝血滞、痰浊内阻　┐
　　　│　痠痛不热　　　　　　┘　　　　　　　　　　　　　　　　│
阴疽　┤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├　阳虚血虚、寒凝痰滞
　　　│　舌淡苔白，口不渴　┐　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　　│　　　　　　　　　　├　阳虚血弱　　　　　　　　　　　　┘
　　　└　脉沉细或迟细　　　┘

 主治]阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等，患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。

   
    阴疽一证多由素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉 而成。阴寒为病，故局部肿势弥漫、皮色不变；酸痛无热，并可伴有全身虚寒症状；舌淡苔白，脉沉细亦为虚寒之象。治宜温阳补血，散寒通滞。
   

 [运用]

1．辨证要点  本方是治疗阴疽。临床应用以患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热为辨证要点。

2．加减变化  

若兼气虚不足者，可加党参、黄芪等甘温补气。

阴寒重者，可加附子温阳散寒；

肉桂亦可改桂枝，加强温通血脉，和营通滞作用。

3．现代用  本方常用于治疗骨结核、腹膜结核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴结炎、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、肌肉深部脓疡等属阴寒凝滞者。

4．使用注意
①．本方中麻黄只起发越阳气作用，故用量较轻，熟地补血固本，用量宜重，运用时应注意麻黄与熟地之比例。
②．本方适用于阴疽，阳证忌用。
③．疮疡红肿热痛及阴虚有热者，或疽已溃破，不宜用本方。 

文献

临床报道：用阳和汤加当归、丹参治疗血栓闭塞性脉管炎20例，结果肢痛和跛行消失，皮温肤色正常，创面愈合者12例；症状减轻、创面经手术治愈者8例（中医年鉴，1985∶121）。

〖附方一〗小金丹（《外科证治全生集》）
组成：白胶香、制草乌、五灵脂、地龙、木鳖各一两五钱、乳香去油、没药去油、归身酒炒，各七钱五分、麝香三钱、墨炭一钱二分
用法：上药各研细末，用糯米粉一两二钱，同上糊厚，千槌打融为丸，如芡实大，每料约二百五十丸，临用陈酒送下一丸，醉盖取汗。 如流注将溃及溃者，以十丸均作五日服完，以杜流走不定，可绝增入者。但丸内有五灵脂与人参相反，不可与有参之药同日而服。
功用：化痰除湿，祛瘀通络。
主治：寒湿痰瘀所致的流注、痰核、瘰疬、乳岩、横痃、贴骨疽、蟮拱头等病。初起肤色不变，肿硬作痛者。
　　孕妇忌用。
〖附方二〗犀黄丸（《外科证治全生集》）
组成：牛黄三分、麝香一钱半、乳香、没药各一两，各去油研极细末 黄米饭一两。
用法：上药用黄米饭捣烂为丸，忌火烘，晒干，陈酒送下三钱（9g）。
功用：解毒消痈，化痰散结，活血祛瘀。
主治：乳岩、横痃、瘰疬、痰核、流注、肺痈、小肠痈等。

特征
肿、痛（漫肿无边，酸痛无热）
阴疽和阳证疮疡肿毒不同，它有几个无。漫肿无头，酸痛无热。皮色一般不变。漫肿无头，它往往平塌。因为针对阳证是红、肿、热、痛，阳证疮疡肿毒，局部红、肿、热、痛，而阴疽，漫肿无头，酸痛无热，皮色不变。

伴见证
口不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细
有口不渴，舌淡苔白。阳气不足，阴血也不足的表现。特别是口不渴，阳气不足了。脉沉细或迟细。反应了阴血也不足。

病势

三难

• 未成脓难消
• 已成脓难溃
• 溃后难收口

阴疽，痈疡肿毒的阴证，它共同特点：未成脓难消，因为在阳证痈疡肿毒初期要消，成脓以后使它溃，溃了以后，得尽快生肌收口。阴证呢，这三方面都难。

    在治法方面，既要温阳气，又要补精血，既要散寒，又要通痰郁之滞，
    阴疽还有一个特点，病位很深，阴疽发生从骨骼，很多从像骨髓炎，骨结核这些，深入到骨髓，从骨到肌肉，到表，皮毛，以及皮毛肌肉之间的皮里膜外，结合三焦系统，这几个层次，也就是说是阴疽涉及到比阳证的疮疡肿毒不同。阳证的疮疡肿毒，营气不从，逆于肉理，《内经》说，逆于肉理是肌肉这个层次，不涉及到骨骼，

配伍特点
    从归经角度是多层次的。用于病程较长的阴疽类的，适合服用时间较长。也成为一张治疗阴疽（阴证的疮疡肿毒）的一个名方。说它祛寒邪、布阳和。

临床运用
1.证治要点
患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热。

2.用量特点
熟地重用，麻黄轻用。

3.使用注意
阳证禁用。因为整个的方偏温，这是阳和汤。
4.临床加减
 兼气虚者，加参耆。
 阴寒重者，加附子，肉桂改桂枝（散寒力增大）。
加附子、肉桂的临床这类报导多一些。

小　结
　　温里剂主方8首。分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。
1．温中祛寒 本类方剂主治中焦虚寒证。
理中丸温中散寒，补气健脾，亦常作汤剂用，是治中焦虚寒，腹痛吐利的代表方。凡因中焦虚寒所致的阳虚失血、小儿慢惊，病后喜唾涎沫、霍乱、胸痹等均可应用。
小建中汤温中补虚，和里缓急，主治虚劳里急证，并用治虚劳心悸、虚劳发热等，是温建中脏之主方。
吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕，主治阳明、厥阴、少阴三经虚寒呕逆证。
2．回阳救逆 本类方剂主治阳气衰微，阴寒内盛而致的四肢厥逆，阳气将亡之危证。
四逆汤为回阳救逆之主方，主治阴盛阳微，而见四肢厥逆，呕吐下利，脉微之证。
回阳救急汤于回阳固脱之外，还能益气生脉，而麝香三厘与五味子相配，一发一收，尤具相反相成之妙，适用于寒邪直中三阴，真阳衰微欲脱之危证。
3．温经散寒 温经散寒的方剂主治寒邪凝滞经脉之寒厥、血痹、阴疽等证。
当归四逆汤温经散寒，养血通脉，主治血虚寒厥证，但其寒在经脉，且兼血虚，与四逆汤之寒厥有别。
黄芪桂枝五物汤主治血痹，症见肌肤麻木不仁，脉微涩而紧，本方有益气温经，和血通痹之功。
阳和汤温阳补血，散寒通滞，为主治阴疽之主要方剂。

温经散寒剂 当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤

 (2014

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第六章 温里剂 第三节 温经散寒剂

温经散寒剂，适用于寒邪凝滞经脉之血痹寒厥、阴疽等证。

多系阳气不足，阴血内弱，寒滞经脉所致。故本类方剂配伍特点是辛温散寒与温养气血药合用。

代表方如当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、阳和汤等。

温经散寒适应的病证跟外寒有关。由外寒直中，越过体表皮毛，主要涉及到经络、肌肉、骨节，这一些由寒邪为患为主的这类证候。

另

寒邪直中 ↓ 寒滞经脉(血脉不利) ↑ 素体正虚		辛温散寒：桃枝
	血脉不利	活血通脉：川芎、红花
	阳气不足 阴血亏虚	温里助阳：肉桂、红花
		滋阴养血：当归、芍药、熟地

当归四逆汤　　▲▲▲
《伤寒论》辨厥阴病脉证并治，351条
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

[组成]当归三两(12g)    桂枝三两(9g)，去皮  芍药三两(9g)    细辛三两(3g)    甘草二两 (6g)，炙  通草二两(6g)    大枣二十五枚(8枚)，擘

[用法]上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，  日三服(现代用法：水煎月艮)。

功用]温经散寒，养血通脉。
〖病机〗 
　　　　　┌　血虚不营→　唇、甲、舌淡白，手足肌肤麻木不仁　　　　　　┐
血虚寒厥证┤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├　脉细欲绝或沉细
　　　　　└　寒凝血滞→　四肢厥冷，手、足、腰、股或小腹冷痛，口不渴　┘

 主治]血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

   


    

 
   

[运用]

1．要点  是养血温经散寒的常方。临床应用以手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝为辨证要点。

2．加减变化  治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等；

若加吴茱萸、生姜，又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者；

若用治妇 女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛；

若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期 未溃或已溃者，均可以本方加减运用。

    

3．现代用  常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等。

四方治厥鉴别
当归四逆汤、四逆汤、四逆散、大承气汤治厥鉴别
1.机理不同：

当归四逆汤所治之厥，是血虚而又经脉受寒，血脉不利之故；

四逆汤所治之厥，乃因阳气衰亡，阴寒内盛引起；

四逆散中厥证，则是因肝郁脾滞，阳气内郁不伸所致；

大承气汤所治之厥，为实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不达四末所致。
2.症状各异：

当归四逆汤所治，应见有肢体关节疼痛或麻木，舌淡苔白，脉沉细等；

四逆汤所治，兼恶寒倦卧，神衰欲寐，下利清谷，脉微欲绝等；

四逆散证中有脘腹作痛，泄利下重，苔白，脉弦表现；

大承气汤所治之厥，常以“痞、满、燥、实”为依据。


　　临床报道：以当归四逆汤为基础方，并随症加味，治疗慢性荨麻疹23例，结果痊愈11例，好转6例，无效6例（中医年鉴，1986∶108）。

病机分析

外邪直中和体内本身阳虚不温。阳虚失温有关。造成手足厥寒，舌淡苔白。

	阳气不足	阳虚失温	手足逆冷 舌淡苔白
寒邪直中	损伤阳气
	寒滞血脉	血行不畅	痛证
	阴血不足	无以盈脉	脉细欲绝 或沉细

手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。

最近经常谈到的关木通，马兜铃酸引起急性肾衰的问题，这个急性肾衰，我们国家运用，六十年代已经有认识到关木通引起急性肾衰死亡病例报导，那还是在中医杂志，所以这类副作用，历来通过配伍的方法来解决它。关木通是北方的木通，南方川木通为代表。功效上，基本相近，略有差别。所以很多现代应用来说，很多都选用川木通。

所以在六十年代，提出来它的用量，应该是6克以内安全。

配伍特点

阴阳并调，散寒为主。温中寓补，补中寓通。

辨证要点
手足厥冷，舌淡苔白，脉细欲绝。
应用范围
1. 经脉受寒，血脉不利，不通则痛─痹证。
 胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参。

 头痛：加川芎、玄胡。

 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊。

2.寒滞经脉，血脉不利，血行不畅─肢冷、肌肤紫暗。

3. 厥阴肝经寒证的主方。
寒伤厥阴，以当归四逆汤为主方。
痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附。
前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿。
   肝经络阴器，比如前阴冷痛这一类，乌药、川楝都是行气，疏肝、温肝的。台乌、淫羊藿都是温性的。
    以上这些方面都是肝经循行的部位。相应的结合活血行气的药物。

四逆散，四逆汤，当归四逆汤比较

四逆汤是典型的四肢厥逆，冷过肘膝。它四逆主症的特点。

	四逆汤	四逆散	当归四逆汤
病机主治	心肾阳虚 特别是肾阳虚衰以后，阳气之根本不足 热力来源根本亏虚 自身体质阳气亏损造成	阳气被郁，气机阻滞，清阳不能实四肢	外有寒邪引起，内可有阳气不足 血脉瘀滞造成四肢厥寒
四逆特点	典型的四肢厥逆 冷过肘膝	范围小 仅仅手足，指头还微温	手足厥寒，不是厥逆 冷的程度没有四逆汤重，手足不冷过肘膝
治法	附子干姜温阳 透过温脾肾阳气，温阳气之根本	外邪入里郁遏阳气造成 透邪解郁	既要散外来之寒，又要温补阳气阴血，加上通脉解除血液凝滞。

这三个都是《伤寒论》的名方，都以四逆为名。

附方─当归四逆加吴茱萸生姜汤
【来源】《伤寒论》。
【组成】当归9克 芍药9克 甘草6克(炙) 通草3克 桂枝9克(去皮) 细辛1.5克 生姜15克(切) 吴茱萸5克 大枣5枚(擘)
【用法】以水400毫升，清酒400毫升，煮取300毫升，去滓，分二次温服。

【功用】养血通络，散寒降逆。
【主治】素体血虚，内有久寒，又复外受寒邪，手足厥逆，舌谈苔白，脉细欲绝，或兼见头顶痛，干呕、吐涎者。
人胃内有陈寒积冷，可于本方中加入吴茱萸、生姜以温中散寒，降逆和胃，并加清酒同煎，以助活血散寒之力。

当归四逆加吴茱萸生姜汤主治证候，仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它又内证，寒邪直中，还有犯胃，犯胃呕吐腹痛，而用到当归四逆加吴茱萸生姜汤，往往临床它还有制酸作用。

黄芪桂枝五物汤　

〖组成〗 黄芪三两[9g]　 芍药三两[9g]　 桂枝三两[9g]　 生姜六两[18g]　 大枣十二枚[4枚]　
〖用法〗上药，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。

〖主治〗血痹。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。
〖功用〗益气温经，和血通痹。
运用
1．辩证：治疗血痹。以四肢麻木，或身体不仁，微恶风寒，舌淡，脉无力为证治要点。
2．随证加减：

若风邪偏重者，加防风、防己以祛风通络；

兼血瘀者，可加桃仁、红花以活血通络；

用于产后或月经之后，可加当归、川芎、鸡血藤以养血通络。
3．对于皮肤炎、末梢神经炎、中风后遗症等见有肢体麻木疼痛，属气虚血滞，微感风邪者，均可加味用之。
4．不仅适用于血痹，亦可用于中风之后，半身不遂，或肢体不用，或半身汗出，肌肉消瘦，气短乏力，以及产后、经后身痛等。