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如何治疗高血压才最省钱？ 高血压需要终身服药，对大多数中老年患者来说是一笔沉重的负担。因此，如何选择药物，怎样才算最经济，是广大患者希望了解的。我们说的“经济”，当然希望将药费降下来，但并不等于让所有的患者都去用便宜的药。无论医生或是患者，不仅要关注药费本身，同时也要关注治疗的效果。 不顾药物价格只考虑效果不可取，而只考虑药费不讲究效果也不会使患者受益。应该是不仅要关心降压药的费用，还应该考虑到如何节省不必要的转诊和复诊费用，减少并发症（如卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等）处理和住院费用等，即应该从患者可能支付的所有费用的整体去考虑。 有人对几类一线药物治疗单纯高血压的成本作了回顾性调查，其中初始治疗费用占20.8%（替换药物又占其中的65.1%），维持治疗及随访费用占48.1%，药物中断及不良反应处理占31.1%。 因此，从患者的自身特点出发，既要考虑高血压本身，又要结合有无其他心血管危险因素或并发症，这样选择用药才有意义。只有在成本与效果两者之间找到一个平衡点，才可能是最经济的选择。在医学上，有一门学科专门研究这类问题，叫药物经济学。 【—线治疗药物的选择和联合用药】 临床上大约2/3的高血压患者需要联合用药。合理的联合用药除了能很好控制血压、减少并发症外，还具有很好的经济学效益。下面先从一线降压药物的特点来阐述这一观点。 1、噻嗪类利尿剂 优点：为传统降压药，其价格低廉，降压效果确切，还是联合用药的基本药物。小剂量利尿剂可作为无并发症的中、重度高血压和老年高血压患者的首选治疗。噻嗪类利尿剂也非常适合高血压合并心力衰竭和糖尿病的患者。 不足：该类药物对心脏的保护作用逊色于血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等，对代谢有不利影响，包括可能产生低血钾、血尿酸增高、血脂异常。若长期单独使用或与β受体阻滞剂合用，不良反应明显，导致一些患者中途放弃使用该药。 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 优点：为新型降压药，降压同时能治疗高血压并发症如心力衰竭、糖尿病、慢性肾病，是有心肌梗死和卒中史以及有冠心病高危因素的高血压患者的一线用药。伴肥胖和代谢综合征患者，长期治疗能减少新发生的糖尿病。 不足：患者咳嗽发生的比例较高，费用偏高，应用受到一定限制。 3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 优点：为新型降压药。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂较突出的特点是不良反应发生率低，有利于患者坚持治疗。与血管紧张素转换酶抑制剂一样，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也非常适合于治疗合并有心力衰竭、糖尿病以及慢性肾病的高血压患者。长期治疗能减少新发生的糖尿病。 不足：在心脏保护方面要略逊于血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，药费较贵。 4、β受体阻滞剂 优点：长效制剂对高血压合并冠心病，特别是急性冠脉综合征和心肌梗死后的患者十分有效，被认为是冠心病二级预防的“最佳药物”；同时也适合合并有心力衰竭、糖尿病的患者。老的P受体阻滞剂价格较低廉。 不足：在降低收缩压和预防卒中方面，效果不如钙拮抗剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。禁忌证相对较多，对代谢存在一定不良影响。 5、钙拮抗剂（CCB） 优点：长效制剂降压疗效突出，治疗有效率高，对代谢无不良作用。尤其适用老年收缩期高血压、高血压合并稳定型心绞痛和颈动脉粥样硬化的患者，预防卒中作用较突出，也是治疗高血压合并慢性肾病的常用药物。 不足：与利尿剂比较，钙拮抗剂发生心力衰竭的危险稍增加。 由此可见，为了达到有效降压，老年人或单纯收缩期高血压患者，宜选择长效钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂，青、中年高血压患者，宜选择β受体阻滞剂；肥胖或有糖尿病倾向的高血压患者，宜用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 由于五类一线药物具有各自的优点和不足，正确联合用药既可使血压得到严格控制，又能抵消相互间的不良反应。药物增多虽增加了治疗成本，但因为血压控制好和不良反应少，反而减少了药物转换、随访、不良反应处理、实验室监测的次数和用于处理并发症费用等的支出。 还应看到，药物联合，如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂分别与利尿剂合用，实际上只增加少量费用，就能良好控制血压，具有较好的经济学效益。 【治疗不同高血压人群的药物效价比】 药物经济学研究表明，影响高血压治疗率的最重要因素是初始治疗时医生推荐使用的降压药物是否适宜。适宜与否要看药物选择是否对证，药物价格能否为患者所承受，降压是否有效，有无明显不良反应，以及患者是否能够坚持服药。若初始药物选择不适宜，将直接导致患者不愿意继续治疗。 在我国，判断药物选择适宜与否，药物价格因素不容忽视。当前一线的抗高血压药物按每类药物的平均价格由低到高依次为：噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 以单纯轻、中度高血压患者为例。由于这类患者属于心血管病的低、中度危险人群，只要血压得到控制，就能够减少发生心血管病的危险。因此，只要所服用的药物能够有效降压并且无明显不良反应，当然是越便宜越好。若选择噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂作为这类患者的初始治疗，必将节约大量成本，产生较好的效价比。若使用较贵的新型抗高血压药物，则加重了单纯轻、中度高血压患者的经济负担，也是导致治疗率低的原因之一， 患者能否坚持按医生的方案服药，也会影响整个治疗环节费用的支出，因为停药和换药必然增加患者的随诊和实验室检测次数，为此增加的成本不容忽视。 据国外最新研究资料表明，由于药物本身原因导致治疗中断，按照中断串由低到高依次为：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（两者近似）、钙拮抗剂、利尿剂。 中国约有3亿的高血压患者，虽然大多数为单纯高血压，但是仍然有一部分患者合并有冠心病、卒中、糖尿病、肾脏病等。因此，对这类人群不能只考虑药物的价格。以价格较贵的血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和长效钙拮抗剂为基础的治疗，在高危的高血压人群中取得了良好的效价比（即每产生一个效果所需的成本）。虽然药物费用增加，但并发症及住院费用减少，其结果是总体费用减少。他人“用什么药好”的经验不能分享。若选择既适合自己疾病的特点，又能长期控制血压且无明显不良反应的药物，无疑是找到了一件进行持久战的基本武器。 总之，抗高血压药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还包括患者的危险水平、降压疗效、对临床预后的影响，以及治疗的依从性和安全性。因此，仅关注药物价格是不够的，还应重视整体成本和效价比。总之，效价比越小越经济而不是药费越便宜越好。 |
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