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2015 年 10 月，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了新的血糖异常和糖尿病的筛查指南，芝加哥大学的 Cifu 教授对该指南进行了简要说明，于 2016 年 2 月发表于 JAMA 杂志。 指南名称：血糖异常和糖尿病的筛查 发布者：美国预防服务工作组（USPSTF） 发布时间：2015 年 10 月 旧版本发布时间：2008 年 适用人群：40~70 岁之间的超重或肥胖人群 指南的主要建议 应该每隔 3 年进行血糖筛查。采用糖化血红蛋白（HBA1c）、空腹血糖或口服糖耐量试验作为筛查手段。 对于有糖尿病家族史，既往患妊娠期糖尿病或多囊卵巢综合征，或少数族裔的人群，建议尽早开始筛查，或当 BMI 处于较低水平就开始筛查。筛查中发现的空腹血糖异常（IFG）、糖耐量受损（IGT）或 2 型糖尿病患者应该给予或建议实施强化行为干预治疗，改善患者的饮食习惯，提高运动水平（以上所有建议证据等级：B 级）。 指南针对的临床问题 糖尿病前期包括 IFG、IGT 和糖化血红蛋白升高。 在糖尿病前期患者中 2 型糖尿病发病率很高，每年新诊断 2 型糖尿病 35.5-70.4 例 /1000 名糖尿病前期患者。2014 年，美国 20 岁以上成年人有 9.3% 患有 2 型糖尿病，其中 36.4% 的病例未得到诊治。由于糖尿病早期常无症状，疾病诊断通常会被延误 4~8 年。 血糖异常和 2 型糖尿病现在可以通过完善的检查进行筛查。2 型糖尿病是肾功能不全、非创伤性下肢截肢、失明、冠心病、中风、周围血管病变、痴呆和抑郁等并发症的高危人群。降糖治疗包括生活方式改善、药物治疗和手术。 指南依据的循证医学证据 2015 年指南是对 2008 年 USPSTF 指南中有关血糖异常和 2 型糖尿病筛查部分的更新。在 2008 年，USPSTF 建议无症状高血压症状的成年人（即血压＞135/80 mmHg）应该进行糖尿病筛查（B 级建议）。 新指南在回顾总结先前 USPSTF 研究的基础上，从 Cochrane 临床对照试验数据库、Cochrane 系统评价数据库和美国医学索引（MEDLINE 2007 年 -2014 年 10 月）收集参考资料，分析人群进行糖尿病前期或糖尿病筛查、干预血糖异常、治疗 IFG 或 IGT 的利弊关系。USPSTF 也调查了在不同人群中进行筛查和干预的差异，并列举了同时治疗其他心血管危险因素的利弊（如成年糖尿病患者服用阿司匹林，强化或标准降糖治疗、降压和降脂）。 与指南相关的利弊关系 没有证据显示糖尿病筛查能够降低临床终点事件发生，事实上甚至有一些证据发现筛查糖尿病并不能减少临床终点事件。 有 2 项试验将患者随机分为糖尿病筛查组和非筛查组，比较两组的死亡率并无差异。曾有假设认为对筛查出血糖异常的超重或肥胖个体同时进行生活方式干预将有益于延缓或预防糖尿病发病，有 16 个临床试验结果证实，对 IFG 或 IGT 患者进行治疗能够延缓或预防糖尿病的进展。其中有效的治疗包括：生活方式干预；药物治疗：二甲双胍联合罗格列酮，噻唑烷二酮类，α 葡萄糖苷酶抑制剂。 但是绝大多数试验结果显示，对筛查中发现的早期糖尿病、IFG、IGT 进行药物干预或联合生活方式改善，全因死亡率或心血管疾病死亡率并无显著下降。需要注意，其中 1 项随访时间长达 23 年的试验确实发现，干预生活方式 6 年降低了全因死亡率和心血管疾病死亡率。 血糖异常筛查唯一的弊端就是引起焦虑，但持续时间并不长（6 周）。其余潜在的危害包括糖尿病前期筛查阳性的患者使用药物治疗带来的副作用。 讨论 这篇 USPSTF 新指南认真、全面分析了收集到的证据。这些指南与 USPSTF 之前发布的 2 个强化行为干预的指南建议一致：2012 年指南建议筛查肥胖者，并对肥胖者给予强化行为干预， 2014 年指南建议对超重或肥胖、同时存在 1 项心血管疾病危险因素的人群进行强化行为干预。上诉指南反复强调行为干预在慢性病进展过程中发挥的重要作用，认为通过改善生活方式可以改善临床结局。 指南的全面推行受到医疗报销和强化行为干预有效性的限制。2011 年 Medicare Parts A 和 B 部分覆盖了对肥胖者强化行为治疗的医疗费用。从社会角度看，这项干预治疗不仅划算，而且还可能节约成本，但取决于路途成本，会话次数和会话干预的有效性。从卫生系统角度来看，15 分钟会面的医疗价格很低（约为 25 美元），但不明确诊所是否适合提供强化行为治疗服务。强化行为健康服务可能仅限于大型卫生保健中心。 目前关于筛查糖尿病前期和糖尿病的临床获益证据很少。因为目前多数研究都只进行了短期随访，而从开始强化降糖治疗到改善微血管并发症的临床终点可能需要十年，到心血管疾病结局或死亡率的临床终点可能需要 20 年。即使观察到临床终点的改善，也需要十分庞大的筛查人群。 USPSTF 指南推荐的筛查年龄比美国糖尿病协会（ADA）指南推荐的年龄（40-45 岁）稍微年轻，并有停止筛查的年龄，而这一点 ADA 和美国临床内分泌医师学会（AACE）均未涉及因为 ADA 和 AACE 的筛查指南都是基于临床危险因素而制定，并不是基于年龄。 后续研究 需要进一步研究大规模人群筛查血糖异常对临床结局（如死亡率）的影响。糖尿病本身为慢性病程，需要延长随访时间。按照年龄、性别、民族或种族划分人群，分别研究。特别是老年人和少数族裔由于糖尿病负担不平衡，可以从早期筛查和缩短筛查间隔中获益。另外，还需要研究不同人群的血糖异常筛查的起始年龄和筛查频率。 编辑： 张开平 |
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