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文 / 小崔 这篇文章原文较长，大意是一个11岁的女童到2家医院就诊，病情变化快，最终抢救无效死亡，最后死亡诊断怀疑爆发性心肌炎可能性大，心力衰竭，急性坏死性胰腺炎可能性大。孩子的父母无法接受，在医院拉起了横幅扰攘了一个多小时后，被公安及特警带走。 目前孩子未做尸检，死亡诊断并未百分百明确，但做为一个病例，是非常有回顾价值的。我们将这个病程理了理思路，用更清晰的方式呈现给各位临床医生看，希望为大家的临床工作带来一些启发，尽可能减少漏诊误诊。 患儿，女，11岁，3天前出现不适，食欲下降，厌食，症状较轻未予就诊。2天前患者出现发烧和呕吐，当地中心医院诊断“肠胃炎”，服药后（药物不详）症状未有好转。 同日夜间就诊于当地中医院，就诊前出现腹痛症状，中医院诊断同上，腹部平片显示“未见明显异常”，嘱观察并静脉输注对症药物。昨日，患者继续输液治疗，腹痛与发热未有缓解，当晚9点急诊收入当地中心医院，持续腹痛，呕吐，查体：血压为80/52mmHg,心率100次/min，体温37.2度，额窦有压痛，怀疑鼻窦炎，急诊头颅CT未见异常，静脉输注抗生素和补液对症治疗。 今日早上8：35腹痛加剧，并伴有口唇紫绀，8：40出现抽搐，面色发绀，四肢皮肤凉，气囊辅助呼吸，并静脉输注安定。9：05患儿心脏骤停，血生化：ALT120U/L，AST 618/L，CK5210.5 U/L，CK-MB 340.7 U/L, LDH 1800.5U/L，肺炎支原体抗体阳性。积极实施心肺复苏，气管插管并予静脉肾上腺素，多巴胺治疗。10：30患儿仍无自主呼吸，宣布死亡。 死亡记录单显示患儿死于呼吸心跳骤停，诊断考虑爆发型心肌炎可能性大，心力衰竭，急性坏死性胰腺炎可能性大。 看完这个病例，不知医生们是否觉得似曾相识——诚然，这份流传出来的死亡病例有较为明显、值得商榷的细节问题，但重要的是回顾该病例我们能获得的启示：爆发性心肌炎可能是每一位经验丰富的儿科医生在回顾往昔临床工作时不得不提的病例。其以起病隐匿，临床表现的多样性，致死率高，让不少儿科医生提心吊胆。 在临床上，不少患儿因未明确诊断而出现猝死，即使部分已经得到及时诊断的患儿也因可能因没有好的急救措施，而过早离世；故关于本病，同行一定会认可的是，确实非常凶险。 关于这个病例，看看儿医学院里的同行怎么说： @杨医生：以前遇到过一例爆发性心肌炎，刚开始状态还可以，做检查要上楼，嘱咐家长不要让小孩自己上楼，家长不听，上楼四楼后越来越不行，医生遇到爆发性心肌炎，有很多麻烦，家属也无法接受。这个病正应了时间就是生命。 @梁医生：我也接诊过，那孩子年龄比较小，不会说腹痛，只是低热，有呕吐和腹泻，有轻度脱水，精神一般，我接诊后感觉小孩有说不出的不好，心脏听诊心音稍低钝，四肢肢端凉，但我当时没接触过心肌炎，所以没提高警惕，过了大概二十分钟，小孩精神越来越不好，后来上心监看到有室颤了。 @杨医生：这应该是一个以消化道为主的爆发性心肌炎。 @浩医生：以腹痛为主要表现的心肌炎比较少见。需要尸体解剖进一步明确。医院由于水平问题，没有考虑到心脏方面的原因，所以心脏方面检查的缺失是个问题。但这应该不算医疗事故，因为医疗事故的定义是医疗行为导致患者死亡或者残疾的，个人认为是医院水平受限导致。 @小医生：爆发性心肌炎可以有消化道症状：腹痛，恶心呕吐等，如果注意心脏听诊应该会有心率加快等表现。早期做心电图，胸片可以发现心脏大。临床碰到发热呕吐脸色苍白需仔细听心脏。抢救方面，谁都不能保证抢救得过来，如果有体外膜肺条件可能会有一定成功率。必要的检查和交代还是要的，这既是给家长及时沟通，也是在保护自己。 @杨医生：我觉得还是要查肌酶才能诊断。 @杨医生：如果这宝宝伴发热，医生是不是会认为心跳快跟发热有关呢？确实非常不好鉴别。 @梁医生：心肌炎有部分病原体是肠道病毒，有胃肠道症状不奇怪，而且心肌炎没有特异性表现，所以任何人都要仔细听心脏。 @小医生：这种疾病下一般心率加快与体温不平衡，心音稍低，所以发热呕吐精神差的孩子特别当心，一般体温下降后精神会好转否则需要多点考虑，如脑炎。 @心医生：现在稍微大点的孩子发热，腹痛的一定要想到爆发心肌炎的可能，像这样的孩子真的一个都不能放过！ @赖医生：警惕精神差是关键词！ 看到了同行们的临床经验分享，相信大家都对爆发性心肌炎有了一定的认识。下面让我们一起重温一下爆发性心肌炎的基础知识—— 定义：儿童心肌炎是由于心肌受损进而导致心功能受损最终引起心力衰竭。爆发性心肌炎是其中一部分有严重血流动力学损害的。 病因：可以引起儿童心肌炎的病原体很多，其中以肠道病毒柯萨奇病毒，腺病毒，细小病毒B19等，同时儿童的心肌炎可能与自身免疫和药物超敏反应有关。 临床表现：儿童心肌炎临床表现非常广泛，从亚临床到心源性休克、心率失常和猝死。患者常有呼吸道感染史，或少数情况下过去2周内曾有胃肠道疾病史。发病数日前会有发烧，肌痛，不适，但非特异体征和症状如呼吸性窘迫，厌食腹痛和呕吐可能是就诊时最突出的表现特征，导致医生极容易误诊。对于爆发性心肌炎发病期，心输出量降低导致的低血压，脉络细数，酸中毒及肝肿大。恶性心率失常也常见。总而言之，临床表现非特异。 辅助检查：心电图可能会出现ST断改变和T波导致，电轴异常；心肌酶CK-MB和肌钙蛋白可能会升高，少数患者会正常。心动超声可能提示左室功能不全。 诊断金标准：心肌活检（EMB），但由于其敏感性低，当取材部位没有炎性细胞浸润，可能提示阴性结果，以及受限于医院设备和技术，使用不够广泛。 治疗：暂无特殊治疗方式，目前主张支持治疗以维持血液动力学稳定，和水盐电解质稳定，开放气道，维持血氧饱和度。这包括使用人工肺和心室辅助设备。积极治疗心率失常。关于免疫和激素疗法，暂无大规模临床数据表明能改善预后。 综上所述，爆发性心肌炎确实是防不胜防，治无可治的一种疾病，但无论如何，早发现早治疗是关键，这不仅考验每一个儿科医生的敏锐的嗅觉，也检验医生的基本功，在日常诊疗中对该病时刻保持警觉是必要的。 责任编辑：小贫 |
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