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临床上对牙体缺损进行复合树脂直接修复的主要固位方式是粘接，从原理上来看，若将两个同种或异种固体物质连接在一起，需通过粘接剂来实现。这样就形成了一个粘接复合体，包含5个部分：粘接物质、被粘接物质、粘接剂以及粘接剂和两固体之间构成的两个粘接界面。在《今日口腔》第103期中，北京大学口腔医学院牙体牙髓科岳林教授为大家介绍粘接界面之一——牙体硬组织的特征与粘接系统的临床应用（点击查看）。下面为大家介绍临床操作中粘接环节中一些难点和困惑以及粘接界面的处理和把控。 讲者：岳林 北京大学口腔医学院 活髓牙深龋洞底的处理 龋齿，尤其是深龋，在临床上非常常见。 在对龋洞进行复合树脂直接粘接修复时，第一步是去净腐质。在前牙，还需适量去除部分影响美学效果的深染牙本质。因为牙本质中残留的细菌、腐质会影响粘接效果。 医师在进行修复时仍然应首先考虑生物学、生理学原则，去净感染部位的腐质和细菌，然后再从社会学和美学的角度考虑美学效果。 在组织病理学上，可将龋损从外向内分为腐败崩解层、细菌侵入层、脱矿层、硬化层、脂肪变性层和成牙细胞突起层（图1）。 理论上讲，临床去除腐质时，凡被细菌感染的部分都应去除。 最外层的腐败崩解层和细菌侵入层都应去除；脱矿的牙本质因胶原纤维变性，粘接剂无法渗入，影响粘接效果，因此软化的脱矿层也应去除；对于硬化层，虽然没有软化，不影响粘接效果，但这一部位颜色深染，影响美学效果，应适量去除。 以往对深龋的充填治疗需要对洞底进行特殊处理，采用合适的材料垫底、洞衬和护髓，如用氢氧化钙或玻璃离子在洞底垫一层，再在其上充填材料。用复合树脂直接粘接修复时，其粘接强度主要依赖于有效的粘接面积，洞底的牙本质被垫底材料覆盖后，有效粘接面积将大为降低。 除此之外，固化的氢氧化钙制剂结构疏松，当其氢氧离子（OH－）完全释放，此层垫底物已无抑菌药效，外界微渗漏进入的细菌或牙体组织中未去除干净的细菌均可在此生存和繁殖，而深龋洞底的环境恒温、恒湿，牙本质小管还可输送营养，形成良好的培养基，进而引发继发龋。 氢氧化钙与牙本质没有粘接力，自身强度也差，通常在其上方再垫一层玻璃离子水门汀。虽然玻璃离子水门汀与牙体组织间有化学结合，但因中间隔着的氢氧化钙也就丧失了这一粘接性能；另外，未完全固化的玻璃离子水门汀与复合树脂之间的粘接强度也非常低。因此，从粘接角度，氢氧化钙和玻璃离子水门汀作为夹心的衬层，并没有起作用。 对于深龋洞患牙的治疗，术前一定要明确诊断，准确判断牙髓状态，才能制定正确的治疗方案。 如果牙髓是健康的，诊断为深龋；如果牙髓对冷热温度刺激敏感或者迟钝，应根据具体临床表现诊断为可复性牙髓炎或各种不可复性牙髓炎。 如果判断为深龋，患牙的牙髓健康，复合树脂直接粘接修复时可以不用垫底，直接用自酸蚀粘接剂处理洞底的牙本质，然后直接粘接。如果去净腐质后，发现髓角等局部位点透出粉红色，髓底只剩极薄一层，可以在局部“点”一些光固化玻璃离子水门汀，作为局部的覆盖和衬垫。 如果术前检查发现牙髓处于充血状态，即判断为可复性牙髓炎，则需要观察后再判断，可用氢氧化钙、 氧化锌和光固化玻璃离子水门汀进行间接盖髓，观察1个月以上。如果冷热敏感症状消失，则去除间接盖髓材料，暴露新鲜的牙本质洞底，然后进行自酸蚀粘接；如果发展为不可复性牙髓炎，应进行牙髓治疗；如果仍然对冷热敏感，应继续观察（表1）。 根管治疗后患牙髓腔的处理 临床上，很多医师进行根管充填后，不注意处理患牙髓腔，有许多牙胶尖、糊剂存在，影响粘接效果。临床上无论采用冷牙胶侧方加压法还是热牙胶垂直加压法充填根管，操作完成后，一定要将髓腔清理干净：将牙胶尖齐根管口或根管口下方1~2 mm切断、压实，用酒精棉球擦拭髓腔中的糊剂，以提供尽可能大的有效粘接面积。 以往临床医生习惯在根管充填后在髓腔内使用垫底材料，但氧化锌本身具有阻聚作用，同时占据了髓腔面积，一方面减少了髓底的有效粘接面积，另一方面也大大降低了髓腔的机械固位作用。使用玻璃离子材料垫底同样存在这个问题，玻璃离子与洞底牙本质之间的化学结合有限。玻璃离子与牙本质间的连接，比自酸蚀粘接强度低，同时，玻璃离子占据空间以后，髓腔的机械固位力也受到一定影响。基于此，临床医师在清理干净的髓腔上一层一层地充填复合树脂，带来的另一问题是，该患牙进行桩核冠修复时，很可能因找不到髓腔和根管口而造成髓底穿孔。这样就要求医师在术前做好方案、术中审时度势，术后留有退路，做好每一患牙的个性化处理。 对于全科医师，如果根管治疗后由自己来做桩核冠修复，那么采用热牙胶垂直加压法根充的根管上段可以不用回填，直接留下桩道空间。对于专科医师，在为患者进行根管治疗后，要想到患牙可能的后续修复，避免形成操作障碍，可在根管口处放置有视觉提示的材料。比如应用有颜色的玻璃离子水门汀在髓室底垫一层，上面再进行复合树脂充填。在进行后续的桩核冠修复时，当去除髓腔中充填材料过程中一旦发现有颜色出现，就提示快要到达髓底了。另一种方法是在根管口处放置少许氧化锌粘固剂，再在整个髓底铺一层玻璃离子水门汀，上面再进行复合树脂粘接修复。氧化锌粘固剂是白色的，在白色氧化锌处定位根管口，对修复医师也是一个安全提示。 复合树脂层间结合 复合树脂由树脂基质和无机填料两部分组成，粘接时，主要是树脂基质起作用。目前绝大多数复合树脂材料的基质是甲基丙烯酸树脂，固化后分子之间形成线性的链。在聚合的过程中，分子和分子通过连接，距离缩短，使固化后的体积变小，即所谓的聚合收缩。复合树脂的聚合收缩会在材料内部产生收缩应力，使粘接界面分离，出现裂隙，出现脱粘接，有时还可将粘接的牙体组织拉断、拉裂（图２）。 为了减少聚合收缩，临床医师采用斜分层技术进行充填（图3）。一层一层地填，每填一小部分，都进行光照固化，从而降低C因素（修复体内已粘接的壁和未粘接的壁之比），改变聚合收缩方向，消减收缩应力。同时，为增加适合性，可以在洞底的底层铺一层厚度小于1 mm的流动树脂来衬层。 上面一层树脂固化后，能不能与下一层树脂形成有机的化学结合呢？我们来看看树脂固化过程中的化学变化。在光引发树脂固化的过程中，表面有一薄层未固化的树脂，这一层没有填料，称为氧阻聚层（图4）。因为接触了氧，使得单体分子之间无法发生聚合反应。只要这一层树脂存在，没有被污染和去除，在填入新的树脂时，就能跟新树脂形成很好的化学结合。这时，结合部位没有了氧，在光照时，就能引发分子间的聚合反应（图5）。复合树脂层间结合的条件就是表面氧阻聚层存在。 小结 复合树脂直接粘接修复技术敏感性高，条件严格，材料本身的理化性能尚存在局限性，临床医师要掌握好操作技术并不容易。在临床应用时，医师应严格把握直接粘接修复的适应证，准确进行临床操作，同时还要充分了解使用材料的构成、性能、条件，理解所使用技术的原理、操作、界面的质量。随着材料的改进，工艺的优化，临床操作的程序、模式、方法、技术都会发生相应改变。对于新产品、新技术，有待临床医师的更多应用和进一步的研究。 岳林，北京大学医学博士，北京大学口腔医学院教授、主任医师，博士研究生导师，国际牙医师学院（ICD）院士。曾在英国Unilever Dental Research Center 和美国The Forsyth Institute进行学习和博士后研究。发表论文90余篇，主编著作5部，主译著作1部，参编著作二十余部，参编卫生计划生育委员会的全国高等医药规划教材《牙体牙髓病学》（第1至4版）和研究生规划教材《龋病与牙体修复学》。兼任：卫生和计划生育委员会国家执业医师资格考试命审题专家委员会副主任委员，国家执业医师资格考试首席考官；中华口腔医学会副秘书长、科技研究部部长，牙体牙髓病学专业委员会副主任委员；北京市口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会副主任委员，北京市口腔医疗质量控制与管理委员会委员，外国医师在京执业资格考试主考官；《中华口腔医学杂志》等多种核心期刊编委和审稿人。 本文由今日小编根据岳林教授讲座整理， 岳林教授审阅 来自《中国医学论坛报·今日口腔》第120期第06~07版 ★转载请获本公众平台许可 “发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！” ——《中国医学论坛报·今日口腔》 |
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