楼主穿白衣
2016-06-07 17:45:50
来源自：心在线网站 专家：刘文娴 编辑：郭雪梅
虽然心血管领域的循证医学证据一直在临床前列，并且几乎每项治疗都有众多指南和临床经验的指导，但在用药时，仍存在部分误区，稍有不慎就可能给患者带来严重损害，首都医科大学附属北京安贞医院刘文娴主任医师从以下五个方面阐述了心血管疾病（CVD）的用药误区。 一、CVD一级预防患者应长期应用阿司匹林？ 阿司匹林已有百年历史，又是心血管疾病的一级预防药物，伴CVD危险因素患者经常利用阿司匹林进行治疗，是否所有CVD一级预防患者均应长期使用阿司匹林呢？ 研究表明，10年CVD风险20%时，心血管获益大于风险，但存在不可克服的出血风险时，仍不建议使用阿司匹林，对于无禁忌者应长期使用阿司匹林，并检测其出血风险。 应用阿司匹林时，应综合考虑患者的CVD风险、消化道及总体出血风险。在CVD风险评估结果的指导下，推荐阿司匹林用于急性心肌梗死和其它动脉粥样硬化性心血管事件的一级预防。若患者符合以下条件时也可考虑使用阿司匹林进行CVD一级预防：主要心血管事件风险（死亡、心肌梗死和卒中）>20%，且无明确证据（无胃肠道出血或消化道溃疡，未使用其他增加出血风险的药物）证实患者出血风险增加。 二、双联抗血小板治疗(DAPT)，越长越好？ 大多研究显示，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，DAPT疗程对主要心血管不良事件（MACCE）的影响无明显差异，但延长DAPT会增加出血风险，因此DAPT疗程的确定要同时考虑出血风险和缺血风险，平衡利弊后选择治疗方案，下图为CRUSADE出血风险评分及GRACE缺血风险评分。缺血风险高危，出血风险低危时，可进行较长疗程的DAPT；相反，出血风险高危，缺血风险低危时，则需进行较短疗程的DAPT。 三、如何选择抗栓药物的联合应用？ 1.溶栓药物联用GPⅡb/Ⅲa抑制剂 研究显示，单用低分子肝素不增加出血风险，单用溶栓药或GPⅡb/Ⅲa抑制剂时，出血风险均增加，若两者联用出血风险大大增加，故出血风险高的患者应慎用。 2.急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗栓治疗时，阿司匹林的最佳搭档？ TRITON TIMI-38研究显示，阿司匹林联用普拉格雷或氯吡格雷时，缺血事件均明显下降，都达到了统计学差异，但普拉格雷的出血事件，特别是致死性出血事件增加。 PLATO研究对比了阿司匹林联合替格瑞洛与阿司匹林联合氯吡格雷时的获益。缺血事件下降方面均达到统计学差异，但替格瑞洛出血事件，特别是颅内出血事件增加。 因此，应根据缺血事件获益和出血风险来评估，谁是阿司匹林的最佳拍档。 3.伴房颤PCI患者的抗凝治疗 房颤患者在接受PCI时，应该进行双联还是三联抗栓治疗？丹麦注册研究显示，伴房颤PCI患者在进行抗凝治疗时，三联抗栓治疗（阿司匹林、口服抗凝药、氯吡格雷）与DAPT（口服抗凝药加氯吡格雷）相比，在缺血事件降低方面无显著差异，三联抗栓治疗时出血事件增加较多。WOEST随机对照试验显示，DAPT与三联抗血小板治疗相比，出血事件大幅度降低，缺血事件也略低，故房颤患者在接受PCI时，推荐DAPT。 2015年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南推荐，PCI患者在进行抗栓治疗时应评估出血风险，若HAS-BLED评分为0~2，则出血风险小，可在6个月三联抗栓治疗后，进行DAPT；若出血风险较大，则可进行一个月三联抗栓治疗后再进行DAPT治疗；对于搭桥患者可直接进行DAPT治疗。 四、心率快，STEMI患者β受体阻滞剂使用的唯一指证？ 对低危、血流动力学稳定的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者，早期应用β受体阻滞剂可有中等程度获益，而多数患者需要病情稳定后才可使用β受体阻滞剂，且口服时安全性更佳。 STEMI患者不应以心率作为β受体阻滞剂的应用指征，若患者无禁忌证，但伴高血压、心动过速且无心衰者应即刻选用静脉β受体阻滞剂。 五、血管活性药物，心源性休克患者的唯一治疗方案？ 当血管活性药物不足以维持血压或需要大剂量血管活性药物持续应用时，尽早考虑机械辅助。主动脉内球囊反搏（IABP）可提供辅助支持，它可通过主动脉内球囊与心动周期同步地充/放气，改善心肌供氧，提高心脏功能，使心脏负担减轻，减少心肌耗氧，使心肌供氧和需氧平衡，稳定血流动力学状态，增加心肌和其他重要脏器灌注。 IABP在心源性休克患者中的应用，被ESC指南将列为Ⅱb类推荐，AHA/ACC指南列为Ⅱa类推荐，所以也是临床急性心梗合并心源性休克的一个合理选择。 
5楼回复金鑫康复堂
2016-06-11 22:15:35
心血管疾病用药禁忌
一、倍他乐克的禁忌症
1. 心原性休克，有症状的低血压（阻滞β受体，收缩血管，降低血压）
2. 病窦（延长房室结的不应期，降低心室率）
3. 有症状的Ⅱ，Ⅲ度房室传导阻滞（同上）
4. 不稳定的，失代偿性心力衰竭患者（阻滞β1 受体，负性肌力作用，减少心排血量）
5. 支气管哮喘 阻塞性肺气肿（阻滞β2 受体，收缩平滑肌）
6. 重度外周血管病变伴静息缺血（收缩血管，减少血流）
7. 重度抑郁患者
8. 过敏
二、非甾体类消炎镇痛药禁忌和慎用
1. 活动性胃肠道消化性溃疡和近期胃肠道出血，是所有非类固醇抗炎止痛药首要的禁忌证。此外，溃疡性结肠炎也禁用这类药物，否则会加重病情。直肠和肛门周围有炎症时不宜用栓剂。非活动性消化性溃疡和重度胃炎也必须慎用。必须时，应该同时服用胃粘膜保护剂，如各种硫糖铝制剂等，并采用饭后立即服药的方法。
2. 有哮喘、过敏性鼻炎疾病史者，宜慎服或禁服。
3. 肾功能不全者禁用某些非类固醇抗炎止痛药，尤其是丙酸类药物（如布洛芬、萘普生、芬必得、酮洛芬等），否则会进一步损伤肾脏。
4. 严重高血压和充血性心力衰竭者不能使用该类药物，因为他们易引起体液潴留，拮抗利尿剂的作用。从而加重病情，尤其是吲哚美辛、布洛芬等。
5. 肝功能不全和血细胞明显减少者应慎用，尽管这方面发生的概率不高，但仍然应该重视，使用者要随访肝功能和血常规。
三、地高辛
1. 禁忌：
（1）任何强心苷制剂中毒
（2）室性心动过速、心室颤动
（3）梗阻型肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑）
（4）预激综合症伴心房颤动或扑动
2. 注意事项：
本品可通过胎盘，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后 6 周计量需要渐减。
本品可排入乳汁，哺乳期妇女应用需权衡利弊。
3. 慎用：
低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲状腺功能低下、缺血性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎、肾脏功能损害。有严重或完全性房室传导阻滞且半正常血钾者的洋地黄患者不应同时应用钾盐，但噻嗪类利尿药与本品同用时常需给予钾盐，以防止低钾血症状。
4. 药物相互作用：
（1）与两性霉素、皮质激素或失钾利尿药如布美他尼等同用时，可引起低血钾症状
（2）与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因加强而导致心律失常
（3）与奎尼定同用，可使血药浓度增加一倍，甚至到达中毒浓度
（4）与维拉帕米同用时，由于降低全身对地高辛的清楚率而提高其血药浓度，引起严重心动过缓
（5）卡托普利可使本品血药浓度增高
（6）吲哚美辛可减少本品清楚率，使本品半衰期延长，有洋地黄中毒危险
（7）红霉素由于改变肠胃菌群，可增加本品在肠胃吸收
四、硝酸甘油
1. 禁忌症：严重低血压、青光眼患者
2. 下列情况慎用：脑出血、严重贫血患者、严重肾功能损害
五、胺碘酮在临床上的应用
1. 禁忌症：
房室传导阻滞；
心动过缓；
甲状腺功能障碍；
对碘过敏者禁用。
2. 下列情况应该慎用：
QT 延长综合征，低血压，肝肺功能不全，严重充血性心衰患者以及孕妇应该慎用，服本品时不宜哺乳. 并且儿童不宜使用。
3. 顺便提一下该药的不良反应：
胃肠道反应，如食欲不振，恶心，呕吐，腹胀和便秘；角膜色素沉着；偶见皮疹。
六、ACEI 类
1. 禁忌症：
无尿性肾功能衰竭
妊娠哺乳期妇女
对 ACE 抑制药物过敏者
双侧肾动脉狭窄、血肌醉水平明显升高（> 225 umol / L ）、高血钾 (> 5 . 5 mmol /L) 及低血压者亦不宜应用本类药物。
心律平 (普罗帕酮) 为一种常用的抗快速心律失常药，用于各种类型室上性心动过速，室早及难治性室速。使用时要特别注意其负性肌力作用（口服时不影响心功能），以及对窦房结的抑制和房室阻滞。心功能不全及传导障碍者禁忌或慎用。另外其可加重支气管痉挛，哮喘及肺心病者忌。
2. 副作用：
咳嗽 急性肾功能衰竭 血管性水肿：少见，可发生在治疗的任何时间，但通常发生在服用首剂时。高钾血症 蛋白尿 低血压：严重的低血压多见于容量不足的病人。 头痛 皮疹 中性粒细胞减少 / 粒细胞缺乏：许多 ACEI 曾报道有中性粒细胞减少或缺乏，血液异常和胶原疾病与剂量大和肾功能不全有关。 眩晕 孕妇，双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉狭窄伴孤立肾患者禁用。
七、噻嗪类利尿剂：
低血钾的病人应该慎用或减少此类利尿剂的应用，或与保钾利尿剂合用 ，还应进行必要的临床监测。文献报道，有心肌损害和心律失常的病人，用利尿降压药时应慎重，并以小剂量间断使用为宜。
低钠血症
高尿酸血症 噻嗪类利尿剂能干扰尿酸由肾小管排出，使血中尿酸水平增高，特别是有肾功能损害时，更易引起痛风或诱发痛风的发作. 病人多表现为全身小关节红、肿、痛，停用噻嗪类利尿剂后症状可减轻或消失。
高血糖症 噻嗪类利尿剂可降低糖耐量，其机制可能与抑制胰岛素的释放有关。
高血脂症 噻嗪类利尿剂可引起血胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高；高密度脂蛋白降低。
八、他汀类药物
1. 禁忌症
孕妇、哺乳期妇女及计划妊娠的妇女禁用他汀类药物。
一部分高脂血症儿童虽可耐受 10～40mg/d 的辛伐他汀或 20mg/d 洛伐他汀，但一般不用于儿童。
他汀类药物主要经肝脏代谢和排除，普伐他汀亦可经肾脏排泄，当肾功能衰竭时，由于经肾脏排泄的神经纤维酸衍生物蓄积，促进了他汀类对横纹肌的溶解作用。因此，肝肾功能轻度受损，应十分慎重使用。若肝肾功能明显受损应禁用他汀类药物。
严重酗酒者使用他汀类药物后应严密随访观察。胆汁淤积应停止使用。
急重症感染、低血压、大手术、外伤、严重代谢和内分泌疾患、电解质紊乱及未控制的癫痫等均是增加横纹肌溶解和诱发肾功衰竭的危险因素，应禁用所有种类的他汀类药物。
他汀类过敏或有肌病史者禁用
2. 相关危险因素
高龄（大于 80 岁患者）女性多见
体形瘦小，虚弱
多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其糖尿病引起）
合用多种药物饮食：如红霉素，非诺贝特，消胆胺，烟酸，阿司匹林，环孢素，伊曲康唑等合用，都会引起增加引发肌病的危险，尤其对长期服药的病人来说，会出现横纹肌溶解甚至严重的坏死性肌病。
食物中大量西柚汁
九、硝酸酯类药物的禁忌和慎用
1. 禁忌：
青光眼患者，眼内压增高者；
对有机硝化物过敏者；
颅内高压者；
严重贫血患者；
严重低血压者；
快速型心率时常患者；
肥厚型心肌病。
2. 慎用：
（1）妊娠和哺乳期妇女；
（2）急性心肌梗死伴心室充盈压过低时；
（3）前列腺肥大者。
3. 溶栓适应症：
（1）两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高（胸导联≥0.2mV， 肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间 180/110mm Hg）或慢性严重高血压病史；
（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；
（7）近期（2-4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 分钟）的心肺复苏；
（8）近期（冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预后，并且英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也证实了在糖尿病患者应用β受体阻滞剂的安全性和有效性。β受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。因此，在有明确β受体阻滞剂治疗适应证（如冠心病后、心力衰竭）的患者，应常规使用β受体阻滞剂。
8. 抑郁：这是由于药物对神经突触内β受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔。
9. 乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有β受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者，可以考虑试用另一种β受体阻滞剂。
十四、α受体阻滞剂：
主要用于治疗高血压。对心力衰竭和冠心病的疗效没有被证实。作用于中枢的α受体阻滞剂（如可乐宁）由于其副作用较明显目前已经很少使用。主要作用于外周的α受体阻滞剂常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。这类药物主要的不良反应包括：
1. 体位性低血压：为这类药物的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更容易发生。为避免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，并且首剂减半。乌拉地尔引起首剂低血压的机会相对较少。在给药过程中，应嘱患者在体位变化时动作应慢，必要时减少给药剂量或换用其它种类的降压药物。
2. 心动过速：为药物扩血管作用反射性激活交感神经系统所致，临床上为减轻这种副作用的发生，常和β受体阻滞剂合用治疗高血压。
3. 水钠潴留：长期应用α受体阻滞剂可能引起这种不良反应，同时药物的降血压作用减弱。合用利尿剂可以减轻或避免其发生。
4. 一般反应： 包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等，必要时停药。
十五、钙离子拮抗剂：
双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。这类药物常见的不良反应包括：
1. 体位性低血压：并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量。
2. 心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与β受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。
3. 头痛、颜面潮红、多尿：为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。
4. 便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。
5. 胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。
6. 心动过缓或传导阻滞：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。
7. 抑制心肌收缩力：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。
8. 皮疹和过敏反应：发生率很低，出现后应停药。
十六、非洋地黄类正性肌力药物
主要包括拟交感类药物和双吡啶类衍生物。在上个世纪 70 年代，曾经对这些药物抱有很大希望，但以后的临床试验表明，长期口服这些药物反而增加患者的病死率，主要与这些药物对神经体液的激活作用有关，因此这些药物的口服制剂已经被淘汰，只有静脉制剂仍沿用于临床，用于短期静脉给药治疗难治性心力衰竭。
1. 拟交感类药物
目前在国内应用于临床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。
多巴胺：小剂量（1～3ug/kg/min）兴奋多巴胺受体，使肾动脉、肠系膜动脉和冠状动脉扩张，对肾动脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。中剂量（3～6ug/kg/min）给药兴奋β1 受体为主，具有增强心肌收缩力作用，增加心输出量。而大剂量（大于 6ug/kg/min）则通过兴奋外周的α受体使血管收缩，外周阻力增加，血压升高，发挥维持动脉血压的作用。常见的不良反应包括：
（1）心动过速：为药物对心脏β1 受体的兴奋作用所致。在小剂量和中剂量给药时，多不引起心率的增加，较大剂量给药时心率明显增快。
（2）室性心律失常：也是药物对β1 受体的兴奋作用所致。室性心律失常的发生与个体对药物的敏感性有关，在较大剂量给药时更易出现，出现室性心律失常时可以考虑降低用药剂量或加用利多卡因。
（3）血压升高、外周阻力增高：为较大剂量给药，兴奋外周α受体所致，不利于心力衰竭的治疗，但在必须使用大剂量多巴胺维持血压的情况下，可以在血液动力学的监测下同时给予小剂量硝普钠以降低外周血管阻力，降低心脏的后负荷。
多巴酚丁胺：为选择性β1 受体兴奋剂，具有增强心肌收缩力、增加心输出量的作用。对外周血管阻力没有影响。具有与多巴胺相似的引起心动过速和室性心律失常的副作用，在较大剂量给药时明显。此外，随着用药时间的延长，多巴酚丁胺的药理作用逐渐减弱，一般持续用药不超过 3 天，最多不超过一周。
2. 双吡啶类衍生物
目前在国内应用于临床的仅有氨力农和米力农。通过抑制心肌和血管平滑肌内的磷酸二脂酶，使组织中的 cAMP 水平升高，通过增加心肌细胞对钙的摄取、增强血管平滑肌细胞钠钾 ATP 酶的活性而分别发挥其正性肌力作用和对外周血管的扩张作用。两种药物具有相同的药理作用，而米力农的作用强度约为氨力农的 10～15 倍。两种药物具有类似的不良反应：
（1）肝酶升高：以氨力农长期口服为明显。药物主要通过肝脏代谢，对肝脏有一定的毒性，目前这两种药物的口服制剂已经淘汰，静脉制剂应用时间短暂，如引起转氨酶升高，停药后能够迅速恢复。伴随转氨酶升高，患者常出现恶心、纳差、消化不良等消化道症状。
（2）室律失常：静脉给予负荷量时容易发生，在持续静脉输注过程中也可能出现，多见于米力农的给药过程中，一般为一过性，表现为频发室性早搏或短阵室性心动过速，停药或降低给药剂量后可以迅速消失，一般不引起严重后果。因此，在静脉给予负荷量时应注意观察，发现情况及时停药。
（3）血压下降：由于药物对外周血管的扩张作用，静脉使用过程中可以出现低血压。也是主要发生在静脉给予负荷量时，减量或停止输注后血压能够迅速回升。一般不会造成严重后果
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