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最近，有公众号发文认为“没有出现皮疹而仅有口腔疱疹的，建议诊断为「疱疹性咽峡炎」，如果在此基础上又出现皮疹了，则建议诊断为「手足口病」。” 也有人认为“ 疱疹性咽峡炎不一定就是手足口病，但也可认为是一种特殊类型的「手足口病」。”那么刨根究底：手足口病与疱疹性咽峡炎关系到底如何？ 作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新 来源：医学界儿科频道 最近，网络上有许多文章就手足口病（简称HFMD）与疱疹性咽峡炎的关系进行热烈地讨论，如某儿科公众号发文认为“没有出现皮疹而仅有口腔疱疹的，建议诊断为「疱疹性咽峡炎」，如果在此基础上又出现皮疹了，则建议诊断为「手足口病」。” “ 疱疹性咽峡炎不一定就是手足口病，但也可认为是一种特殊类型的「手足口病」。”上述两种观点都有一定的参考意义，但是我认为不够准确，甚至如果用不好可能对临床产生危害。 此前，儿科蜡笔小新在医学界儿科发表的关于重症手足口病的系列文章（有兴趣者见文后专题链接），较为全面阐述了HFMD的一些临床问题，但主要集中于关注重症HFMD的识别和防治方面，较少涉及其诊断与鉴别诊断。HFMD诊断并不难，但关于HFMD与疱疹性咽峡炎之间的关系要理清楚并不容易。二者既不是包含关系，也不并不完全相互独立。 一、 WHO和卫生部手足口病指南及教科书的观点 手足口病与疱疹性咽峡炎的关系密切，我们一起来看看《WHO手足口病临床管理与公共卫生应对指南》、中国卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》和第八版《儿科学》（五年制）教材的主要观点： （一）WHO手足口病指南明确指出： 应将疱疹性咽峡炎纳入HFMD临床管理路径中； （二）中国《手足口病诊疗指南（2010年版）》： 关于手足口病与疱疹性咽峡炎的关系，更是直接指出疱疹性咽峡炎可做为HFMD的临床表现之一：部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。如果仅从这个角度说，那么可以理解为：疱疹性咽峡炎可能是手足口病的一种特殊类型。但这种理解并不准确，因为指南同时还指出“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”，换句话说，仅有口腔疱疹而没有皮疹的疱疹性咽峡炎不宜诊断为HFMD，皮疹是诊断HFMD的必要条件。随后，指南在鉴别HFMD与其他小儿感染性出疹性疾病的鉴别中进一步指出，尽管可以根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状进行鉴别，但强调以皮疹形态及部位最为重要（关于10种临床常见的小儿感染性出疹性疾病的鉴别详见《我看过最好的小儿感染性出疹性疾病记忆策略》）。 （三）第八版《儿科学》（五年制）教材： 并没有指出HFMD与疱疹性咽峡炎的关系，而是认为“疱疹性咽峡炎是一种特殊的急性上呼吸道感染感染”。这种描述非常正确，但不够准确，因为与其他上感相比，疱疹性咽峡炎具有其特殊性，即疱疹性咽峡炎有很强的传染性，这点与HFMD相似。 尽管上述三方均对HFMD与疱疹性咽峡炎之间的关系给予一定程度的建设性意见，但是上述意见均有一定局限性的，并不能很好帮助年轻儿科医生深层次理解两种疾病之间的千丝万缕。那么，为何两者之间关系会纠缠不清呢？怎样才能更深全面理解二者之间的关系？ 看一个国家，要了解它的文化和历史，才能理解它的现状和进一步预测它的未来，不然你就会像很多人一样，简单地认为朝鲜就是金家世袭王朝统治下的2B国家；看一个人，要了解他的成长史，你才能知道他的心理行为特点，否则就容易认为某个人是天然的好或者极度的坏；同样地，解构一个病，要了解它发展史及发病机制，从其生根发芽的地方才能更好的理解和掌握。 二、刨根究底：手足口病与疱疹性咽峡炎关系如何？ （一）病原谱相似，但疱疹性咽峡炎病原谱较为广泛 HFMD与疱疹性咽峡炎均为小儿感染性出疹性疾病中以粘膜皮肤损害为特点的代表性疾病。首先我们来看看这两种疾病的病原谱：
表格来源：《诸福棠实用儿科学》（最新第八版） 上表用红色或蓝色标记的病原体均可导致疱疹性咽峡炎和HFMD，也就是说这两种疾病之间的病原谱高度相似！导致HFMD病原体中，只有4种不导致疱疹性咽峡炎（E-4\19,EV-B84和CV-A12）；而导致疱疹性咽峡炎的病原体，有12种不导致HFMD。几乎可以认为，只要能导致手足口病的病原体就能导致疱疹性咽峡炎。 （二）相似病原谱，为何病情轻重存在差异？ 那么，如果你据此觉得疱疹性咽峡炎应包含HFMD，那么就大错特错了。因为，我们同时可以发现，导致重症手足口病的主要病原体EV-71和CV-A16亦可引起疱疹性咽峡炎。事实上，有研究显示，疱疹性咽峡炎患者EV-71和CV-A16检出率也高达20%。与此同时，我们也注意到重症HFMD可因脑炎、脑膜炎和神经源性肺水肿而致死，而具有相似病原体的疱疹性咽峡炎几乎不会致死而且一般病情较轻。那么，为何同样的病原体导致不同的疾病，却一个会出现重症甚至致死，而另一个却一般病情轻微呢？ （三）没有皮疹就不能诊断手足口病？ 在儿科蜡笔小新的《如何做好重症手足口病的早期识别？》一文中，我们就强调：尽管卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》认为，无皮疹无手足口病，但杨思达等报道的54例死亡病例中仅36例出现典型皮疹，远远低于普通手足口病例的皮疹发生率。也就是说，少数重症HFMD病例可能不出现皮疹或疾病早期不出现皮疹！那么，按照卫生部指南观点，这部分病人显然不能诊断为HFMD。显然，这部分病人更不可能诊断为疱疹性咽峡炎。那么，这部分已经检出 EV-71或CV-A16的重症死亡病例到底是否应该诊断为重症HFMD呢？ （四）从病原体致病机制上寻找答案 要回答上述2个问题，我们需要从病原体致病机制角度分析。关于肠道病毒感染，造成中枢神经系统（CNS）损害的机制中，目前普遍认可的观点是：主要机制是，EV71等肠道病毒侵犯外周神经末梢，通过逆向轴浆运输到达CNS，进一步引起CNS炎症而出现神经系统症状体征甚至重症HFMD。此外，还包含次要机制，即病毒入血导致持续性病毒血症，使得脑脊液屏障通透性增加从而导致CNS感染。 也就是说EV-71等病原体，均可导致HFMD也可以导致疱疹性咽峡炎，疱疹性咽峡炎不一定就是HFMD，也不能简单认为疱疹性咽峡炎就是一种特殊类型的HFMD。准确的认识应该是：疱疹性咽峡炎与手足口病是EV71等肠道病毒感染的不同类型或阶段。如此一来，就容易理解为何HFMD可严重致死而疱疹性咽峡炎多症状轻微，因为他们都只是同一种病原体的不同阶段或类型而已。HFMD的流行病学特点更说明这一点，我们知道HFMD有上呼吸道感染的前驱期，而“疱疹性咽峡炎”恰好又属于上感的病种之一，从这一点看，第八版《儿科学》对疾病的定位还是比较准确的“疱疹性咽峡炎是一种特殊的急性上呼吸道感染感染”。 那么，问题又来了。无论是HFMD还是疱疹性咽峡炎均为EV71等肠道病毒感染的不同阶段或类型，那么两种疾病的截点是什么？临床如何处理二者的关系并进行相应的诊治？且听下文分解…… 专题链接： |
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