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CR中国授权转载 CR临床观察：当前牙牙折严重时，是拔除还是保留呢？ 随着种植牙的成功率逐步提高，牙齿是否需要保留需要要比过去考虑更多的问题。在做决定的时候有很多需要考虑的因素，包括：牙齿自身的情况，牙周情况，口腔卫生，咬合情况，经济情况，患者依从性等。CR的专家们通过研究和临床观察总结的这篇报告，在你遇到这些情况时，可以帮助你更容易的做出决定。
CR临床报告显示，处理前牙折断是挫折和挑战并存的。这些情况在你工作中往往能影响一天的心情。
我们最常见的情况是牙齿在牙龈缘折断，乍一看牙根似乎无法保留。下面的报告会给临床医生提供一个合乎逻辑的评估和治疗路径。
本文提纲： 即刻评估 针对前牙折断的应急处理方法 当保存有足够的牙体组织时候，直接粘接折断部分牙冠 如果存留牙体组织不足
针对前牙折断的应急处理方法 远期疗效方法的确定 牙拔除后可选择的治疗方案 下列情况可考虑种植 下列情况可考虑悬臂桥 下列情况可考虑活动修复时 下列情况可考虑粘接固定桥（马里兰桥） 下列情况可考虑固定修复 下列情况时考虑保留临时修复
CR结论
即刻评估
1. 评估残留牙体组织的数量：这是决定长期使用效果的关键因素。
2. 评估残留牙体组织的质量：过大面积龋坏和折裂的牙齿最好拔除，然后选择种植修复。
3. 判断咬合和牙周情况： 过紧的咬合关系不适合保留患牙。如果牙齿有严重的牙周问题也不适合保留患牙。
4. 需要考虑比较保存患牙和种植牙的美学效果。
5. 提供知情同意书，同时还要向患者交待费用情况，及评估患者保存患牙的意愿。
6. 考虑术中应急情况发生及处理。
针对前牙折断的应急处理方法 大部分老年患者往往冠折发生在已经戴有修复体的牙齿（通常是全冠）。 大部分这种情况下牙髓增龄性变化，没有露髓。 - 考虑高强度水门汀， 例如C&B-MetabondQuick! (Parkell)，粘接断端到原来牙齿。
- 不要磨除断端牙冠里面的结构。
- 至少保留1/4圈牙体组织为折断牙冠提供机械固位力。（图1A和1B）。 - 磨除牙冠里面的牙体组织。
- 残留牙体中放置不平行的辅助固位钉， 例如Filpin(Filhol)。
- 牙冠的预备（烤瓷冠/氧化锆: 喷砂/ Ivoclean; 二硅酸锂：氢氟酸/ Ivoclean）。
- 在牙冠组织面（包括 MDP底漆用于氧化锆/金属和硅烷偶联剂用于二硅酸锂）涂布底漆, 例如 Monobond Plus (Ivoclar Vivadent)。
- 在牙冠和牙体组织内部，涂布粘接剂，例如 Scotchbond Universal（3M ESPE）或者Clearfil Universal Bond (Kuraray)。
- 使用树脂水门汀（自固化或者双固化材料），例如Build-It (Pentron) 或者Core Paste (Denmat)，作为桩核材料（图2A 和 2B）。 
针对前牙折断的应急处理方法 - 评估情况疼痛和牙髓的情况。
- 如果保存足够牙体组织，牙体制备、制作临时牙。
- 如果没有足够牙体组织，并且症状不明显，暂时保留牙根。
a. 制取藻酸盐印模，模型上恢复缺失牙齿外形，真空压膜透明保持器（.030'塑料片）。在透明保持器缺牙部位添加复合树脂或双丙烯酸树脂恢复缺牙。叮嘱患者持续佩戴，保持清洁。
b. 或者使用钢丝或者树脂纤维带，通过粘接将牙冠或者义齿固定在附近的邻牙上，例如 Dentapreg SFM (Dentapreg) 或者 Splint-It (Pentron)。
c. 如果无法采用以上方法， 可以制作传统活动桥，预约患者复诊戴牙。
远期疗效方法的确定 - 颈缘至少存留2mm牙体组织作为牙本质肩领（包括唇舌侧与近远中侧）（图3A和3B）。
- 无咬合过紧。
- 如需要可进行根管治疗及桩核处理。
- 如果原来的牙冠与牙体匹配性好,可以去除牙冠内的牙体组织和粘接剂，并且通过反向恢复技术重新粘接（通过制备力学固位形，在牙体和牙冠之间放置恢复牙体的水门汀材料）如（图4A，4B和4C）。
- 如有必要重新修复牙冠。
- 预后效果佳。 - 颈缘以上至少存留2mm牙体组织，或通过牙冠延长术增加颈缘以上牙体组织。
- 如需要可根管治疗及桩核治疗。
- 舌侧放置放置固位钉限制牙冠移动。
- 告知病人基本情况。
- 如有可能首选重新粘接牙冠。
- 咬合差者建议拔除残根采用种植牙。
- 远期：效果一般到良好（如果牙齿保存）。 - 拔除，种植修复是首选方法。需要考虑牙拔除后的修复方案，例如固定义齿修复。
- 签署保留牙齿 的知情同意书。
- 远期：效果糟糕（如果牙齿保存）。
牙拔除后可选择的治疗方案 · 良好的骨质量和数量
· 良好的牙龈生物型（厚）
· 牙齿位置靠近轴向
· 牙龈外形是平的，而不是扇贝形
· 可以接受的笑线
· 余留基牙牙齿是健全的，很少或没有修复体
· 考虑即刻或者延期骨移植材料
· 经济方面可以接受 · 没有糟糕的咬合干扰
· 舌侧良好的自洁性
· 修复侧切牙（ 尖牙为基牙），正中休息位时中切牙接触，避免侧切牙接触导致移动。 · 患者经济条件或意愿不足
· 病人具有如下病史（如静脉注射双膦酸盐类药物或放射治疗中不能拔牙）
· 患者不想种植牙 · 没有糟糕的咬合干扰
· 热塑性丙烯酸或尼龙活动义齿 · 潜在基牙上面存在大长桥修复体
· 软硬组织不足
· 潜在基牙需要美学修复
· 邻牙缺失
· 患者不想种植牙
· 足够的咬合距离 · 年轻恒牙，不想种植牙
· 适当的舌侧预备并扩展到邻面
· 告知病人情况，病人了解远期疗效
· 正确的粘接处理
· 患者经济条件或意愿不足
CR结论：
决定保存还是拔除严重折断的前牙是很困难的，往往保存的牙体量是决定拔除与否的重要条件。使用现有的材料和技术，如C&B-Metabond Quick！(Parkell)、 Filpins (Filhol)、机械固定、树脂粘接剂等，可以使严重折断的牙齿得到临时修复。当牙齿折断线在牙龈缘下面时，修复起来是特别困难的，这时往往选择种植修复。这时告诉患者所有的可能存在的情况和治疗方法，病得到患者的同意是非常必要的。如果伴有严重骨缺损或者邻牙也需要制作牙冠时，应该考虑其他修复方式，如固定桥。患者的经济条件及意愿也是影响治疗方案的重要因素。
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