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感谢杂志社和作者授权发布 中华耳科学2015年第13卷第四期第670页 原创作者：魏日富 刘平 朱忠寿 何观文 蔡灿辉 洪艺云 张茂华 （福建医科大学附属宁德市医院耳鼻咽喉头颈外科，宁德 福建 352100） 欢迎投稿大讲堂微信公众平台 投稿地址：liuqingguo2008@163.com 探讨与研究学龄前儿童腺样体肥大的声导抗和耳声发射。方法 选取75例3～7岁不同程度腺样体肥大儿童，依次进行声导抗和耳声发射测试，并记录结果和参数。结果 腺样体III度肥大患儿出现A型鼓室图的概率（22.86%）、声反射引出率（28.57%）、平均峰压值（-119.9±99.7 daPa）均明显低于I度及II度肥大患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）；腺样体III度肥大患儿的DPOAE较I度肥大患儿（1~8KHz），较II度肥大患儿（1.5~8KHz）引出率低，差异有统计学意义（P＜0.05）；声导抗为A型的患儿中，声反射未引出者的DPOAE在0.5~2KHz区域引出率低于声反射引出者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对腺样体肥大的学龄前儿童应常规行声导抗和/或耳声发射检查，有助于早期诊断该人群是否伴有分泌性中耳炎；不同程度的腺样体肥大对儿童的中耳影响不同，III度腺样体肥大引起儿童分泌性中耳炎的概率大，程度重。 学龄前儿童；增殖腺；中耳炎，伴渗出液；声导抗，耳声发射 The results analysis of Preschoolers adenoidal hypertrophy in tympanometry and otoacoustic emission WEI Rifu，LIU Ping，ZHU Zhongshou，HE Guanwen ，CAI Canhui，HONG Yiyun，ZHANG Maohua (Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，the Ningde Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Ningde，Fujian，352100，China) Corresponding author : LIU Ping，Email:liupingxx@aliyun.com [ABSTRACT] OBJECTIVE Discussion and study of preschool children adenoid hypertrophy of tympanometry and otoacoustic emission. METHODS To select 75 cases of varying degrees of 3 to 7 years old children with adenoidal hypertrophy, in turn to test acoustic immittance and otoacoustic emission test, and record the results and parameters. RESULTS A curve of probability（22.86%）, the rate of acoustic reflection（28.57%）,the average peak pressure（-119.9±99.7 daPa） are lower between degree I and II，the difference is statistically significant (p <0.05);the rate="" of="" dpoae="" in="" degree="" iii="" of="" adenoid="" hypertrophy="" in="" children="" are="" lower="" than="" degree="" i="" (1="" ~="" 8khz）and="" degree="" ii（1.5~8khz）,the="" difference="" is="" statistically="" significant="" (p=""><0.05); tympanometry="" type="" a="" in="" children,="" the="" rates="" of="" dpoae（0.5="" ~="" 2khz="" area）with="" the="" acoustic="" reflex="" was="" not="" elicited="" are="" below="" than="" those="" with="" acoustic="" reflex="" was="" elicited,="" the="" difference="" is="" statistically="" significant="" (p=""><0.05).conclusion for="" preschool="" children="" with="" adenoidal="" hypertrophy="" should="" conventionally="" test="" acoustic="" impedance="" and/or="" otoacoustic="" emission="" checks="" to="" help="" early="" diagnosis="" in="" this="" population="" is="" accompanied="" by="" secretory="" otitis="" media;effect="" of="" different="" ears="" caused="" by="" different="" levels="" of="" hypertrophy="" adenoidal="" children,="" the="" probability="" of="" iii="" degree="" of="" adenoids="" in="" children="" with="" secretory="" otitis="" media="" is="" large="" and=""> [Key words] Preschooler；Adenoids；Otitis Media with Effusion；acoustic immittance; otoacoustic emission. 听力是人类语言习得与发展发育的基础，尤其是3岁之前的儿童，其处于语言发展发育的快速发展时间，一经错失时机，必然给儿童身心健康造成不可挽回的影响[1]。临床上，儿童与生俱来有不同程度的腺样体肥大，易阻塞咽鼓管咽口，影响中耳的通气引流，从而导致分泌性中耳炎（OME）。对于学龄前儿童，由于其表达上的困难，因此OME往往具有一定的隐秘性[2]。为此，开展儿童听力的筛查和听损预防是十分重要的，但也是十分艰巨的。目前，新生儿听力筛查在国内甚至国外已经取得阶段性胜利，筛查率已经达到97%及以上，但是国内儿童方面的听力筛查却几近空白[3]。为此，本文通过对临床上就诊我科确诊为不同程度的腺样体肥大儿童，常规进行声导抗（acoustic immittance，AI）及耳声发射（OAE）测试，探讨腺样体肥大与听力损失（儿童常为OME）的相关性。为临床早期发现、诊断和治疗OME具有一定的指导意义，同时也作为儿童听力筛查的重要组成部分。  我科自2014年1月～2015年6月门诊就诊儿童，排除鼻腔肿物，慢性化脓性中耳炎以及其他全身性疾病，经电子鼻咽镜检查确认其不同程度的腺样体肥大。其中男45例，女30例，年龄3～6周岁，平均4周岁4个月。临床症状和体征：家长主诉睡眠打鼾、张口呼吸为首诊者，家长反映新生儿听力筛查均通过，现亦无明显听力下降、耳痛、耳鸣等。Pentax电子鼻咽镜下行鼻咽部检查，确诊腺样体肥大。 本组患儿均行电子鼻咽镜检查, 确诊腺样体肥大及程度。所用仪器为日本Pentax VN L-1130 检查型电子鼻咽喉镜、EPM-3500处理器和厦门纳龙图文采集处理系统。检查方法:分别用1%麻黄素溶液和1%利多卡因喷雾双侧鼻腔黏膜, 以使鼻腔变宽大和麻醉鼻腔黏膜。麻醉2次, 每次间隔约3 min, 在麻醉过程中应注意麻醉反应。取端坐位，头靠背椅，稍抬高下颌，家长协助固定患儿头部，或患儿坐在家长膝上，家长或助手协助固定头位和手脚。采用经鼻腔插镜法，镜体经鼻腔最宽处达后鼻孔,检查过程采用录像模式记录患儿呼气、吸气相时的腺样体图像，最后选择有诊断价值的吸气相图像进行测量计算[4]。 根据腺样体与咽鼓管咽口的距离关系进行分度[5~7]：Ⅰ度：增生的腺样体高于咽鼓管圆枕，与圆枕保持一定距离；Ⅱ度：增生的腺样体与咽鼓管圆枕持平，并与圆枕相贴；Ⅲ度：增生的腺样体低于咽鼓管圆枕水平，遮盖咽鼓管咽口。腺样体肥大I度16例，II度24例，III度35例（图1）。  对符合上述临床症状和体征的患儿, 清理耳道耵聍后,均在国标隔音屏蔽室，噪声小于30dB ( A)，采用丹麦产OTO 100中耳功能仪及capella耳声发射仪，依次行同一耳的AI及OAE测试，AI探测音频率为226 Hz，强度为85dBSPL，气压泵速50 daPa/s，气压方向由正往负[8]。检查时确保探头和外耳道口密闭，直到引出重复可信的鼓室图和筛查型的声反射（acoustic reflex，AR），记录鼓室图峰压、峰补偿静态声导纳、外耳道等效容积及AR情况。 完成AI测试后进行DPOAE测试，DPOAE叠加次数100次，搜索时间10s，L1=65dB，L2=55dB， f2 /f1 =1.22，f0 = ( f1 +f2) /2，在f0依次为0.5、0.7、1、1.5、2、3、4、6及8KHz九个频率上测试，让患儿取坐位，全程保持安静、觉醒状态，勿吞咽或晃动头部，记录信噪比（SNR）[9]。 AI结果按照Jerjer分类法，A型：正常，峰值出现在0 daPa左右（正常范围为-100 daPa～＋50 daPa），峰值幅度0.3～1.67 ml。B型：鼓室声导图平缓，儿童正常幅度0.5～1 ml，幅度＜0.3 ml，多见于探头抵触外耳道、耵聍栓塞。幅度＞1.5 ml，多见于鼓膜穿孔。C型：鼓室图形态正常，但偏负压超过-100 daPa，幅度在正常范围，多见于咽鼓管功能障碍。通常典型的鼓室积液AI显示为B型鼓室图。AR采用筛查模式，95 dB同侧给声，声顺值≥0.02 ml作为引出AR的标准[10]。刺激声分别为0.5、1、2、4 kHz，其中两个（以低中频优先）及以上频率引出认为AR引出。DPOAE与测试本底噪声的信噪比（SNR）≥3dB为该频率通过，这也是最重要的检出标志之一。以此计算引出率（图2）。 图2 A:鼓室图A型并AR引出；B:鼓室图A型并AR未引出；C:DPOAE引出；D:DPOAE未引出。 采用SPSS17.0软件将各分度腺样体肥大患儿的鼓室图类型、AR及DPOAE各频率引出率两两进行χ２检验；平均峰压两两进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 75例（150耳）腺样体肥大儿童中，III度腺样体肥大患儿（70耳）出现正常的鼓室曲线（A型）的概率（22.86%）低于I度（56.25%，χ2=11.02）及II度（58.33%，χ2=15.33）肥大患儿，差异均有统计学意义（P＜0.05），即同样出现异常的鼓室曲线（B或C型）的概率（77.14%）远高于I度（43.75%，χ2=11.02）及II度（41.67%，χ2=15.33）肥大患儿，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）；声反射未引出的概率（71.43%）远高于I度（34.38%，χ2=12.54）及II度（29.16%，χ2=20.49）肥大患儿，差异均有统计学意义（P＜0.05）；平均峰压值（-119.9±99.7 daPa）远低于I度（-45.2±67.1 daPa ，t=2.709）及II度（-50.7±60.5 daPa ，t=3.592）肥大患儿，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）；而I度与II度肥大患儿出现正常或异常的鼓室曲线的概率、声反射未引出的概率及平均峰压对比，差异均无统计学意义。 与此同时，在各度肥大患儿DPOAE0.5~8KHz九个频率的引出率中，与I度相比，III度在1（χ2=15.70）、1.5（χ2=13.58）、2（χ2=11.31）、3（χ2=7.50）、4（χ2=11.27）、6（χ2=9.80）及8（χ2=5.37）KHz频点处引出率明显低，差异均有统计学意义（P＜0.05），在0.5和0.75KHz处差异则无统计学意义；与II度相比，III度在1.5（χ2= 3.95）、2（χ2= 5.04）、3（χ2= 8.51）、4（χ2= 24.01）、6（χ2= 21.75）及8（χ2= 24.01）KHz频点引出率低，差异有统计学意义（P＜0.05），在0.5、0.75和1 KHz处差异则无统计学意义；而I度与II度相比，除在1（χ2= 6.68）和8（χ2= 5.56）KHz处差异有统计学意义外（P＜0.05），其余各点差异均无统计学意义（表3）。 此外，在鼓室曲线图A型并AR未引出组的DPOAE引出率在0.5（χ2=13.04）、0.75（χ2=5.13）、1（χ2=14.82）、1.5（χ2=7.14）及2（χ2=9.88）KHz处的引出率低于AR引出组，差异有统计学意义（P＜0.05），在3、4、6和8KHz处引出率差异无统计学意义（表4）。 注：* III度腺样体肥大患儿与I度肥大患儿相比，差异有统计学意义χ2=11.02，P＜0.05； III度腺样体肥大患儿与II度肥大患儿相比，差异有统计学意义χ2=15.33，P＜0.05。 注：* III度腺样体肥大患儿与I度肥大患儿相比，差异有统计学意义χ2=12.54，t=2.709，P＜0.05； III度腺样体肥大患儿与II度肥大患儿相比，差异有统计学意义χ2=20.49，t=3.592，P＜0.05。 临床上，儿童腺样体肥大常见且其大小、增生部位与患儿临床症状密切相关。腺样体肥大的分型各家不尽一致[11]，可以从大体形态（多叶型、隆圆型和隆凸型，其中隆圆型占大多数[12]）、影像学形态（鼻咽侧位片A/n比值）、细胞学形态等角度进行分类。也有根据腺样体与咽鼓管咽口的距离关系进行分为4个等级[13~14]和3个等级。鉴于形态学划分之间存在较大交叉，A/n比值易出现鼻咽腔的假性狭窄及A/n 比值相对增大的假象，为方便临床应用，明确分类，笔者本次采用后者分为3个等级[5~7]。 AI测试是诊断小儿OME常规方法。当鼓室积液时，鼓室传音结构质量增高使AI增高，鼓室劲度增高，鼓膜和听骨链活动降低，声顺减弱或无变化，可出现无峰的Ｂ型鼓室图或Ｃ型[15],本次AI结果分析，发现III度腺样体肥大患儿出现B或C型鼓室图的几率高(超过50%)，声反射引出率低（小于50%），平均峰压值低，与I度及II度相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其机制可能是腺样体越大，机械阻塞咽鼓管咽口概率越高，或者是通过影响咽鼓管咽口及圆枕周边的淋巴组织和粘膜功能，进而易引起OME[16]。I肥大度和II度肥大之间差异无统计学意义，II肥大度虽比I度大，但腺样体肥大程度可能仍不足以压迫或者影响咽鼓管咽口，因此，其导致阻塞或者影响咽鼓管咽口的总概率较小，差异不如III度肥大那么明显。本次AI研究结果与笔者的前次研究结果相一致[17]，目前国内外医师对AI诊断小儿OME主要依据鼓室图类型，这种不够细致和全面，特异性不够高，尤其是儿童，因其生理解剖等因素，容易造成漏诊[18]。因此，在进行AI测试时建议同时行AR测试。 OAE测试临床上常包含TEOAE和DPOAE，它们在临床上应用意义具有等价性，但常认为DPOAE较TEOAE具有频率特异性[19]，为便于临床统计分析，本次选取DPOAE测试。DPOAE的临床判断指标通常为SNR和幅度，因幅度测试易受到各种环境因素的制约和影响[20]，即变异性较大，临床难以控制和统计，而SNR相对比较稳定（SNR≥3dB为通过），因而选取SNR来计算DPOAE各频率处的引出率。本研究中发现，III度肥大患儿的DPOAE1~8KHz的引出率较I度和II度偏低，III度和I度相比，在1~8KHz差异均具有统计学意义（P＜0.05）；III度和II度相比，在1.5KHz ~8KHz差异具有统计学意义（P＜0.05），在正常成人中，DPOAE在低频和高频区各有一反应高峰，分别大概位于1 kH和6 kHz，在两峰之间有一反应低谷，位于2~3 kHz，即与人类的中耳听觉系统相似，III度和II度中的1 KHz相比无统计学差异（P >0.05），可能与此高峰和低谷的影响有关，即1KHz处引出率均较易受影响，所有之间差异不明显；I度和II相比，除在1和8KHz处差异有统计学意义外（P＜0.05），其余各点差异无统计学意义（P >0.05），原因可能是由于DPOAE在1KHz处高峰属性，II度肥大中1KHz受影响程度较I度大，故II度在1KHz的引出率较I度明显低，至于8KHz处，有可能是早期中耳炎，最先影响质量因素，影响8KHz高频，亦可能是测试受环境、技术等影响造成的误差。正常人群DPOAE各频率的引出率极高，接近或达到100%，Harris(1990)报道，当纯音听阈≤15 dB HL时，DPOAE引出率为100%，但DPOAE易受本底噪和中耳外耳等传音结构的影响[21]。本研究中III度肥大患儿的DPOAE在中高频区域较II度及I度引出率低，原因可能为腺样体的不同程度肥大对中耳造成不同程度的影响，腺样体越大，造成OME的几率也越高。至于0.5和0.75KHz处无统计学意义，原因可能有二，一是OME早期首先影响低频听力，然后随着疾病的进展扩展到全频听力。二是可能受背景噪音的影响，因为背景噪音多为低频。为此，笔者建议临床上DPOAE主要测试或者判断结果主要参照1~8KHz。I度和II相比，绝大部分频率区无统计学差异，原因可能主要与声导抗测试的相似，即II度虽I度肥大，但它们仍不足以造成较大OME差异。 值得一提的是，本次研究中还发现A型鼓室图并AR引出患儿与AR未引出患儿，其DPOAE在0.5~2KHz区域的引出率差异有统计学意义（P＜0.05），3~8KHz区域差异无统计学意义（P >0.05）。其原因除低频区易受背景噪声影响外，更多可能是A鼓室图并不能说明中耳的传音通路正常，因为鼓室图主要反映鼓膜平面的声顺情况，当多种病变同时存在时，中耳内的病变成分可能被鼓膜平面的成分所掩盖，所以在进行AI测试时也要行AR测试。本次研究的DPOAE引出率在各等级腺样体肥大中与AI结果高度一致。当AI提示非正常时，DPOAE可作为AI测试的重要补充内容。 本次研究对象为学龄前儿童，处于语言学习发展的快速时期，听力损失对其影响甚大，美国颁布的《儿童听力筛查指南》中指出童听力损失的发病率可高达15%[22]。因此，开展学龄前儿童听力筛查的极为必要[23]，在欧美国家，学校每年都组织对每个在校儿童进行听力筛查[24]，其中就包含AI和OAE测试。我国因经济条件所限和公众意识等因素，未能常规开展儿童听力筛查。国内大多数临床医师由于对AI和OAE原理认识的局限性，加上儿童表达上的困难和不易配合其他检查等特殊性，易产生较高假阴性[25]。因此笔者认为，AI测试除分析鼓室图分类外，还应同时结合AR和OAE情况综合判断，及早发现OME潜在儿童。本次研究对象学龄前儿童，因考虑其能够配合的时间较短，为了尽可能完成测试，本次AI和OAE测试采用儿童筛查一体化模式。对AI测试提示非正常者，可进一步检查OAE，本次研究中发现，不少A型中AR未引出，DPOAE未引出，C型中AR引出，DPOAE未引出等等，存在一定的盲区，要排除是否存在OME还需进一步探讨研究，不在本次研究范围内。AI测试对早期诊断OME具有重要价值，OAE可作为其重要的补充内容[26]。对于腺样体肥大儿童，不管家长主诉听力下降与否，建议应行AI和/或联合使用OAE检查，其内容可作为儿童听力筛查中的重要组成部分。  [1] James W.Hall．Introduction to Audiology Today.Pearson Education,2014,10：420-446. 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