|
呼吸模式：分控制通气和自主呼吸。 一、控制通气：对通气三个环节（触发、送气、切换）进行机械控制的呼吸。 1、完全控制通气（CMV）：对机械通气的三个环节全部进行控制，用于自主呼吸很弱或消失病人。 触发：时间触发 送气：压力/时间控制或容量控制 切换：时间切换或容量切换 2、辅助控制通气（A/C）：允许病人主动触发，但病人在设定的呼吸间隔内不触发时，呼吸机自动转换为强制触发。用于自主呼吸较弱的病人。比如，设定频率20次/分，意味每3秒送气1次，在该时间段内，若病人有1次以上主动触发，呼吸机会按照病人主动触发，进行同步送气，若病人没主动触发，呼吸机会自动转为强制触发并送气。因此实际频率至少20次。 触发：主动触发或强制触发 送气：压力/时间控制或容量控制 切换：时间切换或容量切换，也可流量切换 参数设置： 容量控制A-C：潮气量、吸气流速/流速波形、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 压力控制A-C：吸气压力、吸气时间、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 3、同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机仍以预设的频率进行正压通气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。自主呼吸与控制通气相结合，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸。在病人没有自主呼吸时，SIMV与CV、A/C和IMV一样，病人获得的都是VIMB（呼吸机启动的强制通气）。病人有自主呼吸时，SIMV相当于PIMB（病人触发的强制通气）＋自主呼吸。适用病情较轻，不需要每次呼吸都给以控制呼吸的病人。 SIMV 与A/C的区别： 开始时候，还真搞不明白SIMV 与A/C的差别，但经过查阅有关资料后，终于悟出两者区别所在： （1）SIMV模式并非每次触发都给以控制呼吸，每个既定时间段内仅给以一次控制呼吸，比如，SIMV呼吸频率设为10次/分，意味每6秒钟给予1次控制呼吸，且在此6秒钟内仅给予1次控制呼吸，呼吸机会自动将1次控制呼吸的时间段分为2个片段，其一为触发窗，其二为强制窗，发生在触发窗的第一次主动触发就会给予该时间段的控制呼吸，若触发窗结束，病人仍无自主呼吸触发，在整个触发窗内都没出现主动触发，在进入强制窗的第一时间，即给予强制触发，呼吸机即输送一次强制通气VIMB，完成本时间段的控制通气。 （2） 再如，A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为12次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样的，都是给病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次都是强制通气，但都应该是病人触发的强制通气PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次里只有12次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主呼吸触发的，即病人触发的强制通气PIMB）是强制通气，其余10次则是病人的自主呼吸。因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸时只要病人的呼吸频率超过设定的最低呼吸频率，在A/C时就都会是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。还举例说，呼吸机上显示都是20次/分，设定的最低频率都是10次/分。A/C模式这20次都是PIMB，也就是说都是A（Assisted Ventilation)，没有C(Controlled ventilation)。因为前面说过的节律，所以20次/分时的呼吸周期是3秒，而最低频率10次/分的周期是6秒，这样，病人每次触发都在VIMB之前发生，因此就都是A了。 （3）A/C模式下，当自主呼吸超过设定频率时，每次送气都是按预设条件实施，而在SIMV模式下，超出的那部分呼吸次数由病人自己完成，呼吸机充当氧存储器的作用，但可以在SIMV+PSV模式下对超出部分利用PSV提供辅助。 SIMV+PSV模式：比如我们设的频率为10次，那么机器设的呼吸周期就是6s，一般机器触发窗好像是固定的，比如西门子呼吸机触发窗是25%，那就是在一个呼吸周期如果最后1.5s没有自主呼吸触发的话，那么机器就自动按预设的参数供气（容控或压控），如果有自主呼吸触发，同样机器还是按预设的参数供气（容控或压控），不同的只是一个是自主呼吸触发，一个是被动呼吸。然后如果患者在一个呼吸周期剩余75%时间内有自主呼吸的话，机器就按所设置的PS(pressure surport)给与一定的压力，这个时候你看到监测的潮气量则是患者自主呼吸的潮气量，这个值可以判断患者呼吸肌情况，肺顺应性。 （4）A/C模式下，如果呼吸机设定的频率高于患者自己的呼吸频率，则总频率为设定的呼吸机频率，如果设定的频率低于自主呼吸频率，则总频率为自己呼吸的频率。且无论频率如何，每次输送的潮气量或通气压力都是按预设值完成。A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周期越长），在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次VIMB，而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生PIMB。这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动VIMB，只要病人有自主呼吸触发，即发生PIMB。 （5）SIMV模式下，如果设定频率高于自主呼吸频率，总的为呼吸机设定频率，如果设定频率低于自主呼吸频率，则总频率为自主呼吸频率。优势在于可以在提供一部分辅助通气的前提下，允许自主呼吸的存在，有助于锻炼患者的呼吸能力，这也是它可以作为脱机模式的主要原因之一。在SIMV下会有三种呼吸形式，A(assiit). C(control) .S(spont) ，该三种呼吸形式在PB840呼吸机上可有显示。这里有时间窗这个概念，如果在时间窗外病人触发了呼吸，那这次呼吸就是S，潮气量的产生数值由病人自己的努力加上psv辅助的大小量共同决定。如果在时间窗里病人触发了呼吸，那这次呼吸是A，潮气量值就是设定的值。如果在时间窗里病人都没触发呼吸，那机器按设定的时间点送一次气，这次呼吸是C，气量就是设定的。其实后面两种送的气量是一样，只是机器表示的不同，一种是A，一种是C。参数设置： 容量控制SIMV：潮气量、吸气流速、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 压力控制SIMV：吸气压力、吸气时间、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 二、自主呼吸：病人对通气三个环节（触发、送气、切换）进行自主控制的呼吸。 1、完全自主呼吸：不可能常规应用。 2、辅助自主呼吸：病人在自主呼吸时，呼吸机给以一定的吸气支持。 ⑴持续气道正压通气（CPAP）：通过按需阀或持续气流，在气道内形成持续正压，增加肺的闭合容积，就是病人在基础压力提高的情况下进行的完全自主呼吸，故应用CPAP的病人必须具有正常的呼吸驱动功能。可通过2种系统实施：①按需阀系统：大多数呼吸机通过按需阀和呼气末正压阀实现，按需阀为压力触发或流量触发，可通过呼吸机监测，缺点为需要病人作吸气努力打开按需阀，使其呼吸功增加。②持续高流量系统：缺乏监测，但可降低呼吸功。 基本控制参数：仅需设定 CPAP水平（5-15 cmH2O）。按需阀系统设置压力水平及触发灵敏度，持续高流量系统设置气流阈值和基础气流。 优点：增加肺功能残气量、促进塌陷肺泡复张、减少呼吸功、改善氧合。 缺点：CPAP压力水平过高，可使肺过度充气降低潮气量，导致通气不足；当病人存在肺过度充气时，若病人不耐受，可明显增加吸气功；如使用按需阀系统，呼气末正压阀的气流阻力高，增加呼气做功。 ⑵压力支持通气（PSV）：是一种预设压力、流量切换的辅助通气模式，对病人的自主呼吸给予支持。可作为呼吸较稳定病人的一种辅助通气模式，也可作为撤机手段。对于病人的每次呼吸，压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束的通气支持。 基本控制参数：支持压力值（PS，根据病人潮气量或平台压选择压力水平，一般5-12 cmH2O，COPD可15-25 cmH2O，ARDS20-35 cmH2O），流量切换值或呼气敏感度（ESENS）（15%-25%或5升/分），触发灵敏度，但要同时设置窒息通气以保证病人安全。 优点：呼吸主要由病人自己控制，人机对抗少，病人较舒适；压力支持水平越高，呼吸机做功越多，病人做功就越少，随着PSV压力支持水平增加，潮气量逐渐增加，而呼吸频率逐渐降低；应用5-12 cmH2O的PSV时，呼吸机做功可完全克服气管插管和按需阀的附加阻力，减少病人做功；通过调节PSV压力支持水平，病人可完全不做功，也可逐渐增加做功水平，有利于呼吸机锻炼；PSV有助于撤机困难病人尽早撤机。 缺点：潮气量不稳定。为保证病人安全，应设置备用通气或窒息通气。 （3）双水平气道正压通气（BIPAP）：指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平( Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至 Plow时功能残气量（FRC）的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。 参数设置：高压水平（Phigh）、低压水平（Plow）即PEEP、高压时间（Tinsp）、呼吸频率、触发敏感性。 |
|
|
